История болезни

История болезни

Украинский национальный медицинский университет

имени академика А.А.Богомольца

кафедра терапии стоматологического факультета

Зав.кафедрой И.И.Сахарчук

д.м.н., доцент ,ассистент

преподаватель

к.м.н., доцент О.И.Бодарецкая

ИСТОРИЯ                БОЛЕЗНИ

Больного Бидюк Иван Петрович

КУРАТОР

студент: Петров Андрей Алексеевич

курс 2 группа 15

дата курации 09.04.1997г.

Основные данные больного

Ф.И.О. Бидюк Иван Петрович

Возраст 1949г.р. Профессия - грузчик. Место работы

кафе ’’КУЛИНАРИЯ’’

место жительства г. Киев.Бульвар Перова д.48 кв.8

Дата поступления в больницу 02.04.1997г.

Больной поступил в клинику с такими жалобами

1.Головная боль

2.Повышение температуры до 37.8 С

3.Слабость во всем теле.

4.Сильный кашель с выделениями (мокроты, без кровохарканья).Час возникновения усиленного кашля обычно рано утром с 6 до 8ч. утра

5.Заболевание до поступления в клинику длилось 7дней.

                                    АНАМНЕЗ       ЖИЗНИ

Хорошо развит физически и психически.С1982г.болеет хроническим бронхитом.

 Перенесенные заболевания:

 Детские  инфекционные  заболевания (корь, свинка, ветряннка и т.д.)

Перенесенных операций, туберкулёза ,психических заболеваний, рака, СПИД, венерических заболеваний, бот кино не перенёс

нёс. Вредных привычек не имеет. Мать болела туберкулёзом в 65 лет

Социально бытовые условия:

Тяжёлая работа,8-ми часовой рабочий день, пристрастия к каким либо продуктам нет. 25 лет работал водителем

В 1986г. Находился в г. Киеве. На ликвидации аварии на ЧАЭС  отсутствовал.

Женат. Пятеро детей. Живет с тремя сыновьями.

ДАННЫЕ  ОБЪЕКТИВНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ

Телосложение больного нормостеническое; очень сильно развиты мышцы груди, что связано сего работой. Находится в полном сознании. Положение в постели активное, ходит.

АД  125/70    PS 76 ударов в минуту.

ОСМОТР  ПО  ОРГАНАМ  И  СИСТЕМАМ

СИСТЕМА  ОРГАНОВ  ДЫХАНИЯ

1)Дыхательная  система.

      ОСМОТР:

Грудная клетка нормостенического типа. Дефрагмация и ассиметрия отсутствуют.

Над и подключичные ямки выражены слабо.

СОСТОЯ НИЕ  ДЫХАНИЯ :

Симметрическое движение грудной клетки во время дыхания.Тип дыхания брюшной.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Межреберные промежутки выражены нормально, боль на прикосновение отсутствует.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУСИЯ:

Перку торный звук в разных отделах грудной  клетки имеет незначительный коробочный оттенок.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУСИЯ:

Верхние и нижние границы лёгких в норме.

В области  полулунного пространства слышен тимпанический перку торный звук.

2) Пищеварительная  система.

Запах (гнилой , аммиачный ,запах ацетона) отсутствует. Десна не кровоточат. Слюнные железы не увеличены. Стул нормальный. Какие либо боли и жалобы на пищеварительную систему отсутствуют.

3) Кровеносная  система.

АД в норме. Пульс в норме. Какие либо боли и жалобы на кровеносную систему отсутствуют.

4) Нервная система.

Нервно-психическое состояние больного заторможенное. Тремор отсутствует. Слух, нюх, вкус в норме.   

ДИФФЕРЕНЦИРОВОЧНО

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ

ПРЕДПОЛОГАЕМЫЙ     ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

По данным обследования можно сказать что у больного бронхит в хронической форме.