1. Теоретические и нормативно-правовые основы государственного регулирования здравоохранения 8
1.1. Становление системы массового здравоохранения в мире 8
1.1.1. Система добровольного медицинского страхования 10
1.1.2. Особая модель японского здравоохранения 12
1.1.3. Прочие варианты систем здравоохранения 13
1.1.4. Система здравоохранения в странах "третьего мира" 13
1.2. Современная модель Российского здравоохранения 16
1.3. Государственное регулирование системы здравоохранения 21
2. Развитие системы здравоохранения в Республике Марий Эл 39
2.1. Основные направления работы органов и учреждений здравоохранения 39
2.2. Финансовое обеспечение деятельности учреждений здравоохранения Республики Марий Эл 52
2.3. Результаты деятельности органов и учреждений здравоохранения Республики Марий Эл 62
3. Основные направления совершенствования государственного регулирования здравоохранения в Республике Марий Эл 72
3.1. Разработка и реализация республиканских программ по охране и укреплению здоровья населения 72
3.2. Программа совершенствования лекарственного обеспечения в Республике Марий Эл 99
3.3. Совершенствование финансирования сферы здравоохранения 106
Заключение 114
Список библиографических источников 119

Введение
Общеизвестно, что здоровое население является интегрированным показателем экономического, научного и культурного развития страны, уровня экологического благополучия и уровня организации медицинской помощи населению. Оно характеризуется демографическими процессами, заболеваемостью, уровнем физического развития и инвалидностью, хотя последняя скорее говорит об эффективности диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Именно учитывая вышеперечисленные аспекты, здоровье населения рассматривается как одно из главных условий устойчивого экономического роста страны.

В «Основных направлениях государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг. » подчеркивается, что одной из наиболее актуальных задач в области общественного здоровья и здравоохранения является исследование тенденций здоровья населения в изменяющихся социально-экономических условиях. Научное обеспечение разработки и осуществления государственной политики здравоохранения включает подбор и анализ надежной и разносторонней информации о закономерностях формирования здоровья и потребности в медицинской помощи населения как на федеральном, так и на региональном уровне. Для оценки состояния здоровья необходимо в первую очередь знание закономерностей формирования основных демографических процессов и заболеваемости населения и их тенденций.

Современная демографическая ситуация в Республике Марий Эл, как и в целом по России, характеризуется снижением рождаемости, высокой общей смертностью населения, ухудшением качества здоровья. В условиях неустойчивого развития экономики проблема здорового образа жизни населения приобретает особую социальную значимость. С учетом происходивших после 1998 г. неблагоприятных экономических перемен в условиях жизни различных групп населения особое внимание следует уделять социальной дифференциации и уровню экономического благосостояния в их влиянию на здоровье, вопросам питания и здоровья населения, состоянию питьевого водоснабжения, эпидемической безопасности, здоровью матери и ребенка, условиям труда и здоровью работающих.

Во многом сохраняются последствия сложной экономической и социально-политической обстановки начала и последующих критических этапов осуществления радикальных мер экономической реформы в России. Эти последствия в 2001-2003 г. продолжали затрагивать практически все стороны жизни людей и проявили себя в низких показателях рождаемости, здоровья матери и детей, уровня и качества питания, особенно незащищенных слоев населения, в углублении социальной дифференциации.

Для существования развитой системы массового здравоохранения необходимо вполне определенное социально-экономическое развитие общества, т.е. необходим определенный технический и научный потенциал, а также определенная форма государственного регулирования и управления. Проблемы современного здравоохранения имеют на сегодня в первую очередь организационный характер.

Здравоохранение изначально представляло собой одну из сфер деятельности, наиболее жестко регулируемых государством. Это связано с тем, что услуги и программы, реализуемые в системе здравоохранения, напрямую связаны со здоровьем и жизнью человека. Жесткое государственное регулирование деятельности учреждений здравоохранения, включая вопросы управления и ценообразования, попытки полностью финансировать здравоохранение посредством государственного бюджета обусловили более позднее и неполное внедрение современных методов и способов управления.

В решении II Съезда Российского медицинского союза от 19 марта 2003 года отмечается, что «... динамика важнейших показателей здоровья населения свидетельствует о полной или почти полной исчерпанности резервов административного ресурса сохранения и управления здоровьем населения. Вовлечение самого населения в процессы оздоровления и формирования потребности в здоровом образе жизни, в процессы первичной профилактики заболеваний невозможно без активного участия общественных медицинских организаций и общественного компонента управления профессиональной медицинской деятельностью... ».

Вместе с тем опыт экономически развитых стран доказывает, что здравоохранение не может существовать только на принципах альтруизма и за счет государственного благосостояния. Изменения в экологии, психологии людей, состоянии общественного здоровья, макроэкономические тенденции не позволяют государству брать на себя полностью расходы по здравоохранению. Значительная часть как расходов, так и ответственности ложится на самих потребителей и страховые организации. При этом возникает свобода выбора, а значит - конкуренция.

Систему здравоохранения образуют лечебно-профилактические, научно-исследовательские, аптечные, образовательные и другие учреждения, предприятия по производству медицинской техники, лекарств и органы управления здравоохранением. Кроме государственного, развиваются муниципальное и частное здравоохранение.

Здравоохранение реформируется по линии более полного удовлетворения потребностей населения в качественной, доступной медицинской и лекарственной помощи, создания условий для здоровой, активной жизни людей, конкуренции лечебно-профилактических учреждений независимо от форм собственности. Вводятся государственные минимальные стандарты медико-санитарной и лекарственной помощи, свободный выбор гражданами медицинского учреждения, многоканальное финансирование, рынок медицинских услуг.

Проведенное перераспределение полномочий между федеральными органами управления здравоохранением, субъектами РФ и муниципальными образованиями снизило управляемость системой, координирующую и регулирующую роль федеральных органов, что привело и ухудшению медико-демографической ситуации в стране. Поэтому необходимо принимать меры по повышению управляемости отрасли, упрочению позиций органов государственного управления. Актуальность темы дипломной работы обусловливается необходимостью формирования и государственного регулирования одного из основных компонентов социально ориентированной рыночной экономики - сферы здравоохранения. Учитывая возросшую активность региональных структур в самостоятельном регулировании хозяйственной деятельности на местах, изучение процесса становления и развития механизма государственного управления сферой здравоохранения определяет особую значимость дипломной работы.

Целью дипломной работы является исследование государственной политики на современном этапе в вопросе формирования государственно-общественной системы управления здравоохранением, рассмотрение путей ее реализации на примере Республики Марий Эл с целью выработки рекомендаций и предложений по совершенствованию государственного регулирования здравоохранения.

В связи с вышеизложенным, задачами данной дипломной работы являются:

исследование теоретических аспектов государственного регулирования сферы здравоохранения, рассмотрение структуры здравоохранения, ее влияния на развитие экономики;

критический анализ функционирования различных моделей массового здравоохранения и осмысления путей создания наиболее эффективной модели государственного управления такого здравоохранения;

оценка уровня развития массового здравоохранения в Республике Марий Эл, оценка достаточности бюджетного финансирования сферы здравоохранения;

анализ путей повышения эффективности государственной политики

преобразований, осуществляемых в сфере здравоохранения;

изучение перспектив развития и разработка государственных программ развития здравоохранения Республики Марий Эл.

Исследование в основном охватывает период с начала 90-х годов, когда назрела необходимость системной работы по созданию Кодекса законов об охране здоровья населения и начала формироваться нормативно-правовая база по вопросам функционирования здравоохранения, до настоящего времени.

Проблемам формирования и функционирования сферы здравоохранения в настоящее время уделяется много внимания. Основой исследования являются разработки отечественных и зарубежных авторов по теории функционирования и государственного регулирования сферы здравоохранения.

Нормативную базу дипломной работы составляют Конституция Российской Федерации, законодательные и нормативные акты Федеральных органов власти и субъектов РФ, Указы Президента, постановления Правительства Российской Федерации и Республики Марий Эл.

Результаты исследования подготовлены на базе данных государственной и отраслевой статистики, а также результатов научно-исследовательских работ и других документов, и являются обобщением ряда первичных докладов, статистических разработок, аналитических справок и рекомендаций.

Практическая значимость данного исследования заключается в том, что материалы о происходящих изменениях в состоянии здоровья населения и здравоохранения Республики Марий Эл могут быть широко использованы для разработки социально-экономической политики в области охраны здоровья граждан, для обоснования территориальных мероприятий и формирования программ по решению научно-практических проблем охраны, укрепления здоровья населения и развития здравоохранения.

1. Теоретические и нормативно-правовые основы государственного регулирования здравоохранения

1.1. Становление системы массового здравоохранения в мире
Развитие любой отрасли или дисциплины является отражением развития мирового сообщества. Установление и развитие капиталистической экономической формации в девятнадцатом веке приводит к бурному развитию промышленности и естествознания. Медицина, как и любая другая область человеческой жизнедеятельности, не осталась в стороне от этих процессов. Направления медицины, а также их развитие было обусловлено потребностями развивающегося общества и интересами определенных социальных групп.

Развитие массового здравоохранения за счет государства не получило широкого распространения. Вместо него активно развивалась платная медицина, основанная на различных моделях страхований. Страховые компании, превращали медико-профилактическую помощь в «особого рода услугу», но не в доступную для любого гражданина страны возможность.

Наличие на планете такого государства как Советская Россия, преобразования, происходящие в ней, не могли не касаться развития остального мира.

Таким образом, развитие широкой лечебно-профилактической сети в европейских странах и Соединенных штатах, стало насущной необходимостью. Необходимость эта диктовалась складывающейся экономической и политической ситуацией в Европе. Для большинства простых граждан европейских стран СССР виделся как государство, искренно заботящееся о своих гражданах, дающее гражданам все возможности для достойной жизни. А поэтому правительства этих стран, чтобы накаленная II Мировой войной обстановка в странах, не вышла из-под контроля, просто вынуждены были задуматься о повышении уровня жизни большинства своих граждан. Для упрощения решения задачи, была использована в различных модификациях существующая уже модель массового здравоохранения в СССР. Примером может быть послевоенная Англия, которая в существенных чертах повторила модель советского здравоохранения. Она вышла из войны одной из более разбогатевших стран, с сохраненным промышленным сектором, а потому могла позволить себе экономически обеспечить модель массового здравоохранения подобную советской.

Но далеко не все страны пошли по пути внедрения полностью или частично бесплатного массового здравоохранения. Во многих странах, исходя из того, что здоровье человека, прежде всего его личное дело, а потому и расходы на него должен нести он сам, а не общество, пошли в развитии массового здравоохранения иным путем, так появляются различные варианты страховой медицины.

Рассмотрим варианты моделей массового здравоохранения, сложившиеся в послевоенном мире.

Модель страховой медицины, регулируемой государством, предполагает следующее:

1) каждый работающий платит налог, либо специальный, либо в сумме подоходного налога, и имеет страховой медицинский полис, по которому получит определенный объем медицинской помощи, и определенный объем профилактических мероприятий,

2) контроль, за поступлением средств, их регулирование, распределение и т.д. производится правительственными учреждениями.

При «страховой» модели государство ведает так же и медицинскими институтами, и научными лабораториями. Экономические возможности для этого складываются из налоговых сборов в государственный бюджет. Система государственного медицинского страхования была разработана такими странами как ФРГ, Франция, Швеция.

Такая форма массового здравоохранения была безусловна прогрессивной в послевоенном мире, где в основном отсутствовали гарантии в обеспечении медико-профилактической помощью населения. Но, к сожалению, страховая медицина не способна 100% охватить граждан страны, т. к. она в принципе рассчитана на охват работающего населения и содержание необходимого для этого минимума медицинских кадров. А жесткое ограничение экономического финансирования не позволяет внедрять в широкую практику новейшие технологии лечения и обследования бесплатно. Например, в современной Германии бесплатная, вернее помощь по страховому полису включает в себя лишь скорую медпомощь, операции по жизненным показаниям и флюорографическое обследование; любые дополнительные манипуляции и лечения уже требуют дополнительной оплаты от пациента. Поэтому страны имеющие модель страховой государственной медицины в настоящее время пытаются отказаться от этой системы.

1.1.1. Система добровольного медицинского страхования
Другим видом широкого внедрения доступной медико-профилактической помощи является модель США. Массовая медицина в США изначально базируется на добровольном страховании граждан, т.е. каждый, у кого есть работа, открывает личный страховой медицинский счет, на который идут отчисления с его доходов, плюс к этому страховой полис-контракт, по которому оговаривается объем медицинской помощи, условия ее оказания, количество лиц, кто может пользоваться страховым медицинским счетом (члены семьи, подопечные и т.п.). По настоящему «бесплатной» медико-профилактическая помощь оказывается в США только военнослу-жащим, и их семьям. Деньги на это поступают с налогоплательщиков.

Подобная медико-профилактическая модель с одной стороны малозатратна для бюджета государства, но с другой - она не позволят на самом деле оказывать мед. помощь и проводить проф. осмотры всему населению страны. Потому что, кроме работающего населения, есть категории иждивенцев (дети, пенсионеры, инвалиды и т.д.), есть определенный процент безработных, есть люди не способные открыть медицинский счет с зарабатываемого дохода. Кроме того, возникают трудности с содержанием больниц и НИИ. Именно в США сохраняется два уровня медицинских учреждений: больницы на самофинансивании, когда больница содержит свой штат и мед. оборудывание за счет тех, кого лечит по страховым полисам; и система больниц «Красного креста», которые финансирует отчасти государство, отчасти благотворительные общества.

В системе Красного креста получают скорую медицинскую помощь все лица, у которых нет возможности лечится, где либо еще; лица, имеющие медполис в другом штате, иностранцы. Эти особенности не позволяют расширить объем медико-профилактической помощи и сеть лечебных заведений. Наоборот, только в период с 1971 г. по 1990 г. коечный фонд в США сократился в 1,5 раза. Именно в связи с финансово-экономической ситуацией в системе здравоохранения богатейшей страны мира, американцы все сильнее стремятся воссоздать у себя такую модель медико-профилактической помощи, какая была в СССР.

В ежегодном послании президента США за 2002 г. говорилось: «граждане Америки заслуживают всемирного улучшения медицинского обслуживания. Благодаря федеральной поддержке медицинских исследований, мы теперь на грани новых открытий в медицинской науке. Наша политика позволила снизить затраты на медицину в Америке - но угрожающе движется вниз также и качество медицинских услуг. Я думаю, что мы должны сказать каждому американцу: Вы должны иметь право знать все возможности медицинского выбора - не только самые дешевые. Если Вы нуждаетесь в специалисте, Вы должны иметь право воспользоваться им. Вы должны иметь право иметь доктора в течение всего периода лечения». Соответственно программе эти права были расширены на 85 миллионов американцев, обслуживаемых по системам Medicare и Medicaid. Из этой речи явственно следует, что администрация США осознает необходимость активного вмешательства и регулирования сферы здравоохранения для сохранения высокого уровня здоровья граждан.

1.1.2. Особая модель японского здравоохранения
В Японии массовое здравоохранения стало возможно после так назыаемого «японского чуда», в течение продолжительного периода экономического роста с 50-х по 80е годы, который поднял японскую экономику до уровня развития ведущих капиталистически стран мира. Возникновение широкой индустриальной сферы требовало большое количество здоровых, долго живущих рабочих кадров, в условиях высокого умственного и физического напряжения.

Богатая экономика, и особенности японского самосознания (когда владелец выступает в «роли отца всех сотрудников» данного предприятия, обязанного заботиться о «своих детях»), формируют уникальную модель массового здравоохранения. Суть ее заключается в том, что здравоохранение, его развитие целиком оплачивается гражданами. То есть, определенное предприятие содержит собственный медицинский штат (больницу, лаборатории, санитарно-профилактические учреждения), финансирование которых осуществляется за счет сотрудников предприятия. Причем с холостых работников взимается налог на «охрану здоровья» в таком же размере, как если бы они имели семью. Полученные таким образом финансы позволяют предприятию реализовывать программы поддержки своих пенсионеров, инвалидов, детей погибших на производстве сотрудников, проводить широкие медико-профилактические осмотры сотрудников предприятий, внедрять новые технические достижения.

Главный недостаток японской системы здравоохранения, который перечеркивает все достижения, это то, что все блага жизни, в том числе и медико-профилактическая помощь доступны только людям, имеющим работу и членам их семей. Но если человек по каким-либо причинам (кроме инвалидизации на производстве) теряет работу, то он теряет возможность не только лечиться, но и жить вообще. Потому что японское государство не предусматривает социальную защиту безработных, а так же лиц, не имеющих японского гражданства (или подданства).

1.1.3. Прочие варианты систем здравоохранения
В странах Аравийского полуострова, право на бесплатную медико-профилактическую помощь имеют все подданные в полном объеме (граждане, являющиеся коренными жителями), например, в Саудовской Аравии, Катар Бахрейн, Оман и т.п. Возможность так обеспечивать своих подданных у этих государств появилась после открытия нефтяных месторождений, и, следовательно, огромного экспорта нефти на мировой рынок.

Но все, кто не является коренными жителями этих стран (в некоторых государствах это доля составляет около 70% населения) полностью лишены каких-либо социальных благ и гарантий. Следовательно, такую систему нельзя считать системой массового здравоохранения.

1.1.4. Система здравоохранения в странах "третьего мира"
В Индии, странах Африки и Латинской Америки здравоохранение основано на деятельности миссионерских организациях, гуманитарной помощи, типа «Красного креста и Красного полумесяца». К сожалению, подобные формы благотворительности не способны охватить медико-профилактической помощью большинство жителей этих стран. Иллюстрации к состоянию здравоохранения есть в исследованиях по уровню заболеваемости, смертности, инвалидизации и т.п. в странах «третьего мира».

Несколько особняком стоит такая страна как Куба.

Кубинская модель здравоохранения

Здесь особенность заключается в том, что политический строй этого государства сохраняет подобие политического строя в СССР. И, следователь-но, система здравоохранения в этой стране тоже подобна системе, сущест-вовавшей в Советском Союзе. Картина медицинского обслуживания на Кубе в 1958 году была такой, какую можно ожидать от сравнительно бедной латиноамериканской страны. Статистика кубинского здравоохранения сегодня очень близка к показателям Великобритании, а по количеству докторов на душу населения Куба далеко обогнала последнюю.

Всемирная статистика здравоохранения показывает, что хотя здоровье людей и находится под сильным, влиянием их личных доходов и общего их уровня жизни в обществе, далеко неоднозначно «богатейший» означает «самый здоровый». Доказательством этого служит сравнительная характеристика результатов в здравоохранении Кубы и Англии. В 1958 году средняя продолжительность жизни на Кубе была 62 года, а в 1998 году - 75 лет (в Англии - 77). Младенческая смертность в 1958 году составляла 60 на 1000 рожденных живыми, а в 1998 году - 7 (в Англии - 6) Смертность при родах среди кубинских женщин в 1958 году была 170 на 100.000 рождений, а в 1998 - 27 (в Англии - 9).

Главными причинами смерти в 1958 году были недостаток питания, диарея, туберкулез, инфекционные болезни, а в 1998 году - болезни сердца, кровоизлияние и рак (такие же, как и в «развитой» Англии). Удельный вес валового национального продукта страны, потраченный на нужды здравоохранения: в 1958 году - менее 1%, в 1998 году - 8% (в Англии - 6%).

В некоторых областях медицины Куба занимает ведущую позицию в мире. Например, высоко развита здесь микрохирургия глаза, а так же эта страна является пионером в области лечения таких кожных заболеваний, как Витилиго и псориаз. Многое из этого базируется на прорывах в фармацевтических исследованиях и биотехнологии, приведших к выработке новых лекарств. Куба разработала вакцины против таких заболеваний, как гепатит Б и менингококковый менингит Б (единственная вакцина в мире!), которые теперь интенсивно используются в Латинской Америке.

В бедных странах, где многие умирают молодыми, ударение должно быть сделано на экономической и социальной трансформации. Именно это и сделала Куба. Кубинское правительство поставило здравоохранение вместе с образованием во главу угла в бюджетных расходах. Важно и рациональное использование ресурсов через планирование. Государственные расходы на здравоохранение на душу населения сегодня в 44 раза превышают расходы 1958 года и предоставляют полную национальную бесплатную систему здравоохранения для всех (взимается только чисто символическая плата за некоторые лекарства). В результате, если в 1958 году на Кубе было 6000 врачей, то к 1998 году на Кубе было 63500 врачей - самое высокое процентное соотношение к числу жителей в мире. Общее число работников здравоохранения на Кубе - 350000 человек на население в 11 миллионов. Это представляет собой на 50% лучшее обеспечение кадрами, чем в британской национальной службе здравоохранения (NHS). Особое ударение делается на Кубе на предотвращение болезней, пропаганду здорового образа жизни, раннюю диагностику и раннее лечение. Центральным в этом подходе является система семейных врачей, которая имеет ряд серьезных отличий от той, которую пытаются внедрить в России.

Актуальные особенности в реформировании кубинской системы здравоохранения. Начиная с 1984 года, к 1998 году во всех уголках Кубы были размещены доктор и медсестра, живущие в самой общине и обслуживающие почти 600 человек. Производится систематический мониторинг пациентов из групп риска: стариков, беременных женщин, детей и больных такими заболеваниями, как астма, диабет, болезни сердца или психические заболевания. Семейные врачи существуют также на крупных предприятиях, в школах, детских садах и в домах престарелых. На предприятиях они отвечают за медосмотры всех работников, особенно на предмет профессиональных заболеваний, и работают вместе с профсоюзами и дирекцией в направлении уменьшения числа и предотвращения несчастных случаев и улучшения условий труда.

Экономический кризис 90-х годов прошлого столетия не пощадил ни одну страну мира. Например, в 1990 - е годы ВНП России упал на 40%, это сразу же отразилось на статистике здравоохранения России, где уровень смертности резко вырос, а продолжительность жизни для мужчин сократилась на десять лет. В отличие от России, на Кубе с 1959 по 2000 годы наблюдался только рост, с легкими заминками в самые тяжелые годы. Справиться с проблемой сохранения системы массового здравоохранения в условиях экономического кризиса Куба смогла путем введения карточной системы. Приоритет был отдан детям, беременным женщинам и старикам. Расходы на образование, здравоохранение и социальные услуги поддерживались на стабильном уровне, а позднее даже возросли. В то же время в мире правительства сильно сократили социальную сферу своих стран в течение последнего кризиса.

1.2. Современная модель Российского здравоохранения
Современная российская система массового здравоохранения унаследовала от Советского Союза всю структуру (больничную, поликлиническую сеть, сеть медицинских институтов и лабораторий и т.д.), все это требует соответственных экономических вложений, которые Россия не имеет возможности осуществить. Результатом сложившегося положения стало значительное ухудшение здоровья населения за последние годы. Свидетельством этого являются следующие данные: смертность населения с 1993 года стабильно превышает рождаемость. Нарастает естественная убыль населения, продолжительность жизни сократилась с 72 лет в 1990 г. до 54 в 2000 г. Особенно ярко проявляется неблагополучие в сфере работы первичного здравоохранения. Отмечена запоздалая диагностика на догоспитальном этапе при ряде распространенных заболеваний. Резко сократилась вакцинация детей, профилактика инфекций. В результате отмечен значительный рост дифтерии, кишечных инфекций.

В поисках спешного выхода из кризиса в системе российского здравоохранения предпринимаются попытки наложить на существующий остов какую-либо «прогрессивную» модель развитых капиталистических стран. В последнее десятилетие в здравоохранении нашей страны происходят значительные организационные изменения, ведется поиск рациональных путей и источников финансирования учреждений и служб здравоохранения. Одним из первых этапов перестройки в здравоохранении стал так называемый новый хозяйственный механизм. Накопленный опыт позволил перейти к следующему этапу - внедрению принципов бюджетно-страховой медицины. Однако, уже первый этап этой реформы выявил значительные недостатки модели и способствовал углублению кризиса здравоохранения. Попытки экономии расходования финансовых средств на пролеченного больного привели к сокращению показателей и сроков стационарного лечения, росту показателей летальности на дому, запоздалой диагностике острых заболеваний и т.д.

В существующей системе здравоохранения практический доктор не заинтересован в качестве оказываемых услуг. Что он пролечит 5 больных, что 150, все равно он получит в конце месяца 2500 рублей зарплаты. Аналогично и с борьбой за жизнь больного. Поэтому безнадежных больных часто выписывают, чтобы не испортить статистику. Так что же делать?

Президент Российской Федерации Владимир Владимирович Путин в своем послании к Федеральному собранию констатировал, что государственная собственность эксплуатируется врачами для получения личных доходов, что многие услуги недоступны (дефицит средств по этой программе - 30-40 процентов от потребности, и он покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг). На 2005 год он предложил создать новые медицинские законы, регулирующие отношение врача и пациента («задача этого года - создать законодательную базу для завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи»).

Коротко суть реформ можно свести к тому, что на лечение определенной болезни у одного пациента страхования компания дает 1000 $. Чем быстрее и дешевле больница вылечит пациента, тем больше денег ей останется. Главное, чтобы при таком подходе еще больше не снизилось качество мед помощи. Между тем, именно такая задача на современном этапе представляется трудно реализуемой.

Стоимость наиболее популярных сейчас полисов амбулоторно-поликлинического обслуживания, прикрепляющих человека к конкретной ведомственной или частной поликлинике, может составлять 300-700$ в год, добавим сюда услуги стоматологии - и стоимость страхования возрастает в полтора - два раза, услуги «Скорой помощи» можно купить отдельно по цене 30-100$ в год. В условиях, когда средняя зарплата по стране едва превышает 100 долларов в месяц, такого рода «страхование» автоматически лишает большинство граждан, медицинского обслуживания.

Результаты реформ последнего десятилетия приводят к мысли, что эффективное реформирование прежней системы по «западным» образцам само по себе не возможно, потому что именно советская система массового здравоохранения являлась прообразом всех остальные варианты здравоохранения в мире, которые являются ее частными вариантами.

В условиях, когда современное Российское государство экономически не может содержать прежнюю советскую модель здравоохранения, доминирующей становится создание системы «врачей общей практики» (ВОП), внедрение так называемого «семейного доктора», как основной единицы по оказанию населению медико-профилактической помощи.

В настоящее время уже реализуются программы поэтапного перехода к организации первичной медицинской помощи ВОП (семейным врачом). Согласно приказу № 237 рекомендовано устанавливать численность обслуживающего контингента у ВОП не более 1500 человек, а с учетом детей до 1200 человек. Согласно упомянутому приказу эти цифры используются для расчетов штата медицинского персонала, а также материально-технического обеспечения. По опыту других стран количество обслуживаемого населения на участке значительно больше регламентированного приказом для России. Так например, в Финляндии за ВОП закрепляется 1500 - 2300 человек, в Дании, Великобритании более 1800, в США - 1800 - 2000.

Надо отметить, что в основе понятия «семейный доктор» лежит доземская форма здравоохранения, которая существовала в России до конца XIX века, когда подавляющее большинство населения не имело ни какой квалифицированной медицинской помощи, пользоваться услугами доктора до появления земских врачей могла только «элита» общества. В середине девятнадцатого века в России было около 8 тысяч докторов, из них 3 тыс. приходилось на армию и флот. Частнопрактикующие доктора обслуживали не более 3% населения. Именно земская реформа была призвана решить проблему оказания помощи населению России, земский врач являлся прообразом участкового терапевта. Замена централизованной медико-профилактической помощи населению на «семейного доктора», отбрасывает наше здравоохранение практически на 200 лет в прошлое.

Вопрос развития уже российского здравоохранения прямо связан с начавшимся в стране экономическим ростом. Чем более высоким и продолжительным он будет, тем отчетливее будет проявляться потребность в здоровых, долгоживущих квалифицированных специалистах, тем настойчивее будут стремиться как работодатели, так и сами работники к сохранению высокого уровня здоровья.

Российское государство, затрачивая 3 процента внутреннего валового продукта (ВВП) на лечение, пытается обеспечить всех доступной медицинской помощью.

США тратит на те же цели 20% Американского ВВП и доступность медпомощи в США невысока. Откуда Россия возьмет деньги на качественную медицину и достойную оплату труда врачей не понятно. Низкий единый социальный налог на граждан и организации не позволит пополнить бюджет здравоохранения, а потому, очевидно, все бремя оплаты за качественные медицинские услуги ляжет на граждан.

Из всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы. Доступность массовой медико-профилактической помощи на прямую зависит от экономического и социально-политического состояния государства. Состояние же государства, его социальное, промышленное, политическое и т.д. благополучие напрямую зависит от состояния здоровья его граждан.

Для осуществления масштабных задач, стоящих перед Россией необходимо соблюсти ряд условий:

1. Государству взять курс на приоритет здоровья.

2. Сделать медицину рентабельной отраслью экономики.

3. Увеличить процент отчислений из единого социального налога на нужды медицины.

Но без государственного регулирования, без государственного контроля, за деятельностью медицинской отрасли, без централизации основной финансовой базы, регламентирующих программы профилактики, лечения, обучения молодых докторов, возможность развивать отечественное здравоохранение крайне низка. Централизация доходов предприятий, налогов с гражданских лиц на медицинские услуги, позволяет планировать в условиях всей страны реальные программы оказания медико-профилактической помощи всем категориям граждан, независимо от их социально-экономического положения. Это в свою очередь дает возможность реализовывать широкие мероприятия по ликвидации развившихся за последнее десятилетие эпидемий.

Большое количество страховых медицинских компаний с огромным бюрократическим аппаратом не только не способно обеспечить реализацию долгосрочного развития российского здравоохранения, а напротив будет поглощать, и распылять финансовые средства, направляя их не на нужды здравоохранения, а на содержание свои штатных структур.

Решением проблемы должно стать сохранение системы массового здравоохранения в руках государства. Вместе с регулируемым и финансируем государством здравоохранением граждан РФ, может свободно развиваться и частная медицинская сеть, но она не должна подменять собой массового здравоохранения, а должна лишь дополнять его. Подобного рода конкуренция может пойти на пользу российской системе здравоохранения.

Несмотря на все недостатки, наиболее прогрессивной можно считать именно советскую систему массового здравоохранения. Не случайно все достоинства остальных моделей массового здравоохранения являются элементами советской модели.

1.3. Государственное регулирование системы здравоохранения
Развитие медицины и здравоохранения нельзя рассматривать отдельно от социально-экономического развития общества в целом. Как каждая новая эпоха в развитии человечества перекраивала заново географическую карту мира, так она же изменяла и соотношения людских потребностей и их реализацию. Так, произошедшая в 1917 году революция, изменив российское общество, изменила и медицину.

Можно привести множество примеров, как централизованное здравоохранение, стоимость которого была заложена в издержки производства, а значит в бюджет государства, способно решать проблемы охраны здоровья всех членов общества. Например, в период с 1918 по 1922 гг. в России сыпным и возвратным тифом переболело 35 млн. человек.28.10. 1919 руководством страны был принят декрет «О мероприятиях по сыпному тифу». Мобилизация всех средств и возможностей, имевшихся тогда у государства, позволили уже к концу 20-х гг. не только полностью ликвидировать тиф, но провести профилактическую вакцинацию всех детей и всего личного состава Красной Армии. Октябрьская революция сделала медицину действительно народной, т.е. доступной для всех и каждого. К концу 30-х гг. в стране были ликвидированы чума и холера, а 1932 год стал концом черной оспы и проказы. К началу Второй Мировой войны медицинские показатели социального неблагополучия в Советском Союзе (туберкулез, сифилис, педикулез) были самыми низкими в мире. Централизованное здравоохранение и фармацевтика позволили создать широкую сеть поликлиник, больниц, заводских и фабричных стационаров. Расширяя сеть медицинских училищ и институтов, здравоохранение могло готовить кадры для каждой деревни и села (хотя их нехватка и ощущалась).

В основу преобразований государственного здравоохранения была положена концепция Николая Александровича Семашко, который в 1918-1930 годах являлся народным комиссаром здравоохранения. Концепция заключалась в централизации управления системой здравоохранения и в обеспечении государственного финансирования системы. Преимущества советской медицины сделала очевидными Вторая Мировая война и послевоенный период. Так, за все время войны в СССР не было ни в тылу, ни на фронте какой-либо большой эпидемии, чего нельзя сказать о других воюющих странах.98% раненых Советской армии возвращались в строй и лишь 1% становились инвалидами. Несмотря на то, что здравоохранение социалистических стран несло в себе все черты перерождающегося, обюрокраченного государства (спец. больницы, спец. курорты и здравницы и т.д.), основное преимущество советского здравоохранения, а именно то, что оно не являлось бизнесом, а являлось общественной системой для сохранения здоровья - оставалось незыблемым.

В июле 1918 г. в России был учрежден Народный комиссариат здравоохранения, впервые в мире был создан высший государственный орган, объединивший в своем веденье все отрасли медико-санитарного дела. В 1918 г. в новой принятой руководящей партией программе содержался специальный раздел, посвященный здравоохранению, в котором подчеркивалось значение профилактического направления в медицине, проведение широких оздоровительных и санитарных мероприятий, имеющих целью предупреждения развития заболевания. Таким образом, врачебное искусство было включено в государственное регулирование.

Однако, для реализации программ необходима, прежде всего, экономическая база. В силу особенностей Советского государства, когда экономика страны не предусматривала наличие такого понятия как «частная собственность на средства производства», а значит, не предусматривала расход финансов на гигантские частные прибыли, весь доход (или большая доля) поступали в государственный бюджет. Отсюда, как бы не критиковали плановую экономику, но именно она позволяла, обеспечивать широкую лечебно-профилактическую программу, позволяла направлять большие средства на обучение молодых врачей. Появление государственного регулирования здравоохранения в России, подведение под него экономической, базы позволило превратить врача из отдельного дефицитного земского лекаря в доступного врача лечебно-профилактической сети.

Участково-территориальный принцип врачебной помощи был узаконен страховым обществом и Наркомздравом РСФСР еще в 1925 г., «Положение об организации врачебной помощи на дому» от 10 октября 1925 г. регламентировало участковый принцип врачебной помощи в городах. Таким образом, реализовывалась идея выделения врача, ответственного за здоровье семьи и каждого индивидуума. Одновременно с этим начиная с 1918 г. в стране формируется сеть диспансерных учреждений (туберкулезных, венерологических, онкологических и др.) т.е. специализированных служб, а также женских и детских консультаций. При таком положении вещей ситуация в отечественной медицине менялась быстрыми темпами, так в 1928 году больничных коек насчитывалось уже 247 тыс., а в 1940 году - 791тыс. Только в период с 1929 по 1938 г. было организовано 24 новых медицинских института, и как следствие численность врачей возросла с 70 тыс. в 1928г. до 155,3 тыс. в сороковом. Развитие технического потенциала медицины, внедрение в широкую практику экспресс-методов, таких как флюорография, общие лабораторные исследования подняли профилактическое направление в здравоохранении на значительную высоту.

Наиболее широкое развитие участковый принцип получил после объединения амбулаторно-поликлинических учреждений с больницами в послевоенный период. В 1948 году приказом Минздрава СССР в участковую службу включены, кроме терапевтов, педиатры, акушеры-гинекологи, фтизиатры, психиатры. Номенклатурой учреждений здравоохранения были предусмотрены специализированные диспансеры: противотуберкулезный, кожно-венерологический, онкологический, врачебно-физкультурный, трахоматозный, противоознобный. Таким образом, специализация медицины и появление узких профильных дисциплин усиленно внедрялись в первичное амбулаторное звено здравоохранения. Преобразования в здравоохранении проводились под лозунгом «Обеспечить советских людей доступной квалифицированной медицинской помощью». Государственные ресурсы позволяли реализовывать этот лозунг.

Сейчас принято всячески критиковать модель советской системы здравоохранения. Но именно Россия явилась первой страной в мире, где стало возможным дать каждому жителю страны бесплатную медицинскую помощь, охватить каждого гражданина медицинской профилактикой, т.е. создать модель массового здравоохранения.

Однако в результате ряда преобразований в последние три десятилетия существования Советского Союза, когда бюрократический аппарат страны в целом вырос до невероятных размеров, в государственном здравоохранении сформировалась исключительно громоздкая система амбулаторно-поликли-нической помощи, с раздутым штатом недостаточно квалифицированных специалистов.

Под здравоохранением понимается совокупность государственных и общественных мероприятий чисто медицинского характера предоставление медицинской помощи и лекарственных средств, лечение и отдых в здравницах. Сюда же относятся меры общего характера: повышение материального благосостояния, оздоровление окружающей среды в т.п. меры, направленные на сохранение и укрепление физического и психического здоровья людей, поддержание их долголетней активной жизни, предоставление им медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Важнейшие положения содержатся в ст.41 Конституции:

«1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом».

В ряде других статей Конституции содержатся положения о защите достоинства личности, о запрещении принудительного труда, о защите семьи, материнства и детства и др.

В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья, принятых 22 июля 1993 г., определены организационные начала государственного, муниципального и частного здравоохранения, вопросы его финансирования; содержится раздел о правах граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья и медико-социальной помощи, медицинской экспертизы; выделены разделы о правовой и социальной защите медицинских фармацевтических работников, об ответственности за причинение вреда здоровью граждан, за сохранение врачебной тайны и т.д.

Еще ранее, в декабре 1992 г., была принята Государственная программа «Здоровье населения России». В ней говорится, что здоровье - не просто отсутствие болезней, но полное физическое, духовное и социальное благополучие при максимальной продолжительности жизни. Здоровье человека зависит не только и даже не столько от усилий медиков. Экспертная оценка показывает, что на 55% здоровье зависит от образа жизни, ее качества, на 25% - от внешней среды, от экологии. Отсюда приоритеты программ, а именно здоровье матери и ребенка, экология, достаточное государственное финансирование, определение прожиточного минимума в соответствии со структурой потребления и обеспечения населения полноценным питанием, удешевление лекарств. Здравоохранение - это задача общества в целом, а не только медицинской отрасли.

Важное значение для организации работы органов управления в медицинских организаций имеет одобренная Правительством РФ 5 ноября 1997г. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Она имеет своей целью сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения.

Медицина переходит на платное обслуживание, создается платная медицина, в которую включаются частные лечебно-профилактические учреждения и аптеки, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой. Свою деятельность они строят на основе законодательства о здравоохранении. Но медицинские услуги в частной системе здравоохранения дороги, а качество государством не обеспечивается.

Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. утверждены Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. Они осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей.

Другое новое направление в области здравоохранения - оказание медицинской помощи на основании медицинского страхования граждан, осуществляемого в соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1991 г.

Цель медицинского страхования - сохранение в укрепление здоровья населения, создание экономической ответственности и заинтересованности в этом граждан, а также предприятий, учреждений, организаций, гарантирование гражданам квалифицированной помощи за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий. Медицинское страхование осуществляется на обязательной или добровольной основе.

Обязательное страхование является всеобщим и реализуется соответственно программам, гарантирующим установленный объем и условия оказания медицинской помощи. Добровольное страхование осуществляется на основе программ добровольного страхования и обеспечивает дополнительные медицинские услуги.

Субъекты медицинского страхования - граждане, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, для работающих - предприятия, учреждения и организации, предприниматели.

Страховым органом является юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственное разрешение (лицензию), выданную Министерством финансов Российской Федерации или его органами. Объект страхования - риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Между страховой организацией и страхователем заключается договор.

Страховая медицинская организация является как бы посредником между лечебным учреждением и гражданином. Она выбирает медицинское учреждение, устанавливает тарифы на медицинские услуги и выполняет другие функции, вытекающие из устава и договора. Источниками финансирования страховой системы здравоохранения являются средства бюджетов, предприятий и граждан, доходы от ценных бумаг и кредиты.

Еще рано говорить об эффективности этой системы, но в ее основе лежит материальная заинтересованность. Так, если предприниматель платит за своих рабочих страховой взнос, значит, он заинтересован в снижении травматизма на производстве и в том, чтобы его работники и его близкие не болели. Следовательно, он будет заботиться об их здоровье, предупреждать болезнь, поскольку это самый выгодный способ поддерживать работников в работоспособном состоянии. Страховое общество платит за каждого больного медицинскому учреждению, которое лечит этого больного. Значит, страховая организация заинтересована в снижении заболеваемости и проведении профилактических мер среди граждан и на предприятиях. Тем не менее, государственная система здравоохранения остается основной по оказанию населению медицинской помощи.

Для организации управления в области здравоохранения характерно отсутствие единой системы органов управления. Кроме Министерства здравоохранения, управление осуществляют также другие федеральные органы исполнительной власти (министерства обороны, внутренних дел, путей сообщения, транспорта и др.). Участие в управлении принимают и общественные организации: профсоюзы, общество Красного Креста и Красного Полумесяца и др. В субъектах Федерации управление осуществляют соответствующие органы исполнительной власти.

Управляемыми объектами являются поликлиники, диспансеры, больницы, родильные дома, аптеки, консультации, санитарно-эпиде-миологические станции и другие учреждения. Эти учреждения подразделяются на государственные, муниципальные в частные. В свою очередь государственные учреждения могут быть федеральными или субъектов Федерации.

Разработка основ государственной политики в области здравоохранения является важнейшей задачей Министерства здравоохранения.

Свою деятельность Министерство здравоохранения осуществляет во взаимодействии с федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Российской академией медицинских наук, профессиональными медицинскими ассоциациями, общественными объединениями, а также другими организациями. В систему Министерства здравоохранения входят его территориальные органы (зональные управления специализированных санаториев), государственные лечебно-профилактические, научно-исследовательские, образовательные учреждения, фармацевтические, аптечные предприятия и другие организации, санаторно-курортные и реабилитационные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Федерации, районах и городах, учреждения, предприятия и другие организации государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ, службы материально-технического обеспечения, иные предприятия, учреждения и организации, подведомственные Министерству.