Перший у світі документ про права пацієнтів з'явився у США в 1971 р. Це був "Білль про права пацієнтів", який запровадив новий етичний підхід усієї клінічної та експериментальної медицини. Цей підхід, що дістав назву "принцип інформованої згоди", ґрунтується на двох положеннях -- кожен пацієнт має право знати про стан свого здоров'я і медична допомога має здійснюватися лише за добровільною згодою.

ПРАВО ПАЦІЄНТА НА ВИБІР МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ

У 1981 р. незалежна професійна організація лікарів світу Всесвітня медична асоціація прийняла документ про мінімальний міжнародний стандарт прав пацієнтів -- "Лісабонську декларацію про права пацієнтів", згідно з яким пацієнт має право на: вільний вибір лікаря, отримання адекватної інформації про своє здоров'я або відмову від отримання такої інформації, конфіденційність, смерть з достоїнством, релігійну та моральну допомогу.

На новому етапі розвитку концепції прав пацієнтів була прийнята "Декларація про політику у сфері забезпечення прав пацієнтів в Європі" (Амстердам, 1994), яка наголошує на тому, що наявними стають тенденції до універсалізації принципів та підходів у сфері прав пацієнтів незалежно від відмінностей у структурах систем охорони здоров'я різних країн, а система охорони здоров'я має відображати загальнолюдські цінності, що втілюються, зокрема, через: право на повагу власної особистості (п. 1.1); право на самовизначення (п. 1.2); право мати власні моральні й культурні цінності, релігійні й філософські переконання (п. 1.5). Стосовно принципу згоди на медичне втручання ці універсальні підходи втілюються через такі положення: пацієнт має право відмовитись від медичного втручання чи призупинити його проведення-(п. 3.2); якщо пацієнт не має змоги виявити свою волю у невідкладних ситуаціях, слід вважати, що така згода є, за винятком деяких випадків, коли пацієнт завчасно попередив, що не погодиться на медичне втручання у ситуації, що подібна до тієї, в якій він опинився (п. 3.3); в усіх випадках, коли пацієнт неспроможний надати інформовану згоду, необхідно зробити все можливе, щоб процес прийняття рішення був повноцінним, з урахуванням того, що відомо про цей випадок, а також того, що можна передбачити стосовно побажань пацієнта (п. 3.7). У пункті 6.4 розділу "Реалізація прав пацієнта" передбачено, що у випадках, коли сам пацієнт не може скористатися своїми правами, їх має здійснити його законний представник або особа, уповноважена на це пацієнтом.

Основним правовим документом, який відтворює сучасне європейське розуміння етико-правових стандартів щодо захисту прав та гідності особи пацієнта у зв'язку із впровадженням нових біомедичних технологій, є Конвенція про захист прав і гідності людини щодо застосування біології та медицини: Конвенція про права людини щодо біомедицини (Ов'єдо, 1997 p.), яку підписала Україна. Базовими положеннями цієї Конвенції, а отже, складовими сучасних європейських правових стандартів щодо права пацієнта на вибір методів лікування, є такі правила: будь-яке втручання у сферу здоров'я може здійснюватися лише після добровільної свідомої згоди на нього відповідної правомочної особи, такій особі заздалегідь надається відповідна інформація про мету, характер, наслідки та ризики втручання (ст. 5). Якщо через надзвичайну ситуацію згода не може бути отримана, будь-яке необхідне з медичної точки зору втручання може негайно здійснюватися в інтересах здоров'я відповідної особи (ст. 8). Якщо на час втручання пацієнт перебуває у стані, за якого неспроможний висловити свої побажання, враховуються побажання щодо медичного втручання, висловлені ним раніше (ст. 9).

Участь у Конвенції зобов'язує держави врахувати у національних правових системах універсальний комплекс принципів і процедур нормативно-правових гарантій забезпечення гідності людини як учасника біомедичних відносин. Отже, правові зобов'язання України актуалізують наукові розробки у сфері правового забезпечення прав пацієнтів, завданням яких є, зокрема, напрацювання відповідних етико-правових положень та юридичних процедур і конструкцій.

Запропонована робота є продовженням планового дослідження прав пацієнта та присвячена виявленню "білих плям", тобто прогалин, українського законодавства стосовно реалізації доктрини згоди пацієнта на медичне втручання.

Метою дослідження є вироблення вихідних положень щодо нового для українського права інституту попереднього волевиявлення пацієнта -- дієздатної особи стосовно вибору методів лікування. У процесі дослідження було використани праці науковців щодо проблем адаптації медичного законодавства до міжнародних етико-правових стандартів -- О. Калітенко, Р. Гревцової, І. Сенюти, О. Іванюшкіна, А. Зелінського.

Як видно з наведеного вище історико-правового екскурсу, за сучасними міжнародними етико-правовими стандартами згода пацієнта є необхідною попередньою умовою правомірності медичного втручання. Ця вимога забезпечується через правову доктрину добровільної усвідомленої інформованої згоди особи пацієнта на втручання у сферу здоров'я.

"БІЛІ ПЛЯМИ" УКРАЇНСЬКОГО ЗАКОНОДАВСТВА

У законодавстві України досить добре розроблена і працює юридична конструкція згоди пацієнта -- дієздатної особи -- на медичне втручання стосовно таких суттєвих положень: суб'єкти і предмет згоди, істотні ознаки та механізми інформованості, умови добровільності волевиявлення, а також особливі режими невідкладних станів. Також визначеними та зрозумілими є статус і повноваження законного представника недієздатної особи, який діє на підставі пунктів 1, 2 ст. 242 ЦК України. Але українське законодавство фактично не пристосоване до ситуацій, коли пацієнт неспроможний дати згоду через тимчасову або тривалу неспроможність унаслідок хвороби. Саме для таких випадків призначений інститут попереднього волевиявлення щодо лікування та догляду, який практично відсутній в Україні.

Інститут попереднього волевиявлення втілюється, по-перше, через юридичну конструкцію розпорядження про медичні рішення -- розпорядження стосовно методів лікування та догляду на випадок втрати дієздатності внаслідок фізичної чи психічної неспроможності. Розпорядження про медичне обслуговування є способом завчасного планування лікування та догляду і може містити суттєву для пацієнта інформацію стосовно його медичних рішень: розпорядження щодо відмови від конкретного методу лікування (зокрема трансплантації, використання препаратів крові тощо); відмову від реанімації, окремих процедур штучного підтримання життя, зокрема агресивних інвазійних процедур; вимогу про застосування певних процедур; розпорядження на випадок термінального, стійкого вегетативного, коматозного станів. Особливим різновидом завчасного планування лікування та догляду є так званий "заповіт про життя", який широко використовується в розвинених демократичних країнах. Це -- своєрідний медичний заповіт про методи рятування життя та реанімаційні процедури, що схвалюються, обмежуються чи забороняються пацієнтом. Цей документ є цивілізованим способом повідомлення пацієнта медичним працівникам про побажання щодо майбутніх лікувальних процедур у разі смертельної хвороби, а також фізичних чи психічних станів, що супроводжуються неспроможністю повідомити про свій вибір. Розпорядження має містити ясні вказівки стосовно забезпечення застосування чи незастосування певної процедури. Розпорядженням є письмовий документ або усна заява. Письмовий документ може бути складений у будь-який час та має бути підписаний пацієнтом особисто в присутності двох свідків. Усне розпорядження обтяжено додатковими вимогами: діагноз смертельної хвороби має бути поставлений до того, як буде зроблено розпорядження; розпорядження має бути зроблено в присутності лікаря, який лікує, та двох свідків. За міжнародними етико-правовими стандартами лікар юридично зобов'язаний виконати розпорядження пацієнта стосовно методів лікування або передати ведення пацієнта колезі, який погодиться з його побажаннями.

Інститут завчасного планування лікування і догляду в Україні є фактично не відомим, немає юридичних механізмів реалізації попереднього вибору пацієнта на випадок втрати його дієздатності. Але така форма волевиявлення є важливою з тієї точки зору, що в ургентних випадках, обтяжених втратою свідомості, за загальним правилом, діє принцип мовчазної згоди пацієнта. Ця форма також вважається цілком етично виправданою, адже для пацієнтів певні медичні процедури можуть бути абсолютно неприйнятними з етичної точки зору, а реанімація фактично означатиме більше страждань, ніж користі (потрібно відрізняти відмову від певних видів лікування та евтаназію, адже свідоме завчасне прийняття рішення про те, щоб не починати певний курс реанімаційних дій або штучної підтримки життя, які спрямовані не на вилікування, а лише продовжують життя і страждання, -- не є евтаназією).

Другою поширеною формою попереднього волевиявлення щодо медичного втручання є інститут довіреної особи (представника) пацієнта на прийняття медичних рішень, який реалізується через цивільно-правову конструкцію довіреності на прийняття рішень з питань медичного обслуговування. У загальному розумінні інститут представництва -- це "використання правосуб'єктності одних осіб для реалізації прав і обов'язків та захисту прав інших осіб. За допомогою представництва створюються додаткові можливості для здійснення прав і виконання обов'язків учасниками цивільних правовідносин, забезпечується більш повний захист їх суб'єктивних прав..." [1]. Це положення цілком стосується учасників цивільних правовідносин медичної сфери, адже недієздатний пацієнт -- уразлива категорія осіб, що безумовно потребують додаткових механізмів захисту своїх суб'єктивних прав. Зокрема, ефективним способом реалізації та захисту права недієздатного пацієнта на гідне поводження і вибір методів лікування, рятування, догляду є інститут довіреної особи пацієнта.

Відносини представництва і довіреності регулюються в Україні загальними положеннями глави 17 ЦК України. В "Основах законодавства України про охорону здоров'я" неодноразово застосовується поняття "законний представник", який здійснює права від імені пацієнта. Фактично тут мається на увазі представництво за законом, що передбачено ст. 242 ЦК України. Законними представниками малолітніх та неповнолітніх осіб є батьки та усиновлювачі, а осіб, які визнані недієздатними, -- опікуни. Але крім законних представників у сучасному медичному праві існує другий тип представників повнолітніх дієздатних громадян -- представники, що діють за довіреністю.

Стосовно медичної довіреності в Україні немає жодного нормативного юридичного акта, але ж це специфічна форма представництва, що має свої особливості. Довіреність, за якою уповноважується представник пацієнта, складається на випадок недієздатності пацієнта і поширюється лише на медичні рішення. Предметом медичної довіреності є добровільне представництво від імені пацієнта перед третіми особами (медичним персоналом, у суді). Довіреність приймати рішення стосовно медичного обслуговування є спеціальною і довгостроковою та має такі особливості: стосується лише медичних рішень; є довготривалим розпорядженням на майбутнє; набуває чинності лише з моменту констатації недієздатності довірителя. За цією довіреністю представнику надаються деякі спеціальні повноваження: право обирати медичний заклад та лікарів; право отримувати будь-яку інформацію стосовно стану здоров'я довірителя, знайомитися із медичними документами; право вимагати певні методи лікування та догляду, давати інформовану добровільну згоду на застосування медичних процедур, обирати із можливих запропонованих альтернатив та відмовлятися від них. Також довіритель може надавати загальне і конкретне керівництво для довіреної особи з урахуванням власних цінностей та переконань.

Розпорядження про медичні рішення (зокрема, медичний заповіт --Living Will, розпорядження про заборону реанімувати -- DNR) та медична довіреність (Health Care of Attorney) -- два типи документів, що мають різні цілі. Якщо перший -- це особиста заява (розпорядження) пацієнта стосовно лікування, догляду, процедур рятування чи продовження життя на випадок неможливості повідомити про свій вибір. Другий -- це довіреність, що ґрунтується на договорі, якою призначається особа, уповноважена приймати медичні рішення замість пацієнта у разі його тривалої неспроможності. Сучасні зразки Living Will та Health Care of Attorney можна знайти, наприклад, в "Енциклопедії банківської справи & фінансів" [2].

Отже, правовий інститут попереднього волевиявлення пацієнта є ефективним засобом реалізації прав пацієнта, що доведено практикою країн, які легітимізували його.

Так, наприклад, у Південній Австралії існують чотири види юридичних розпоряджень на майбутнє -- розпоряджень повнолітньої дієздатної особи на випадок, якщо в майбутньому вона втратить психічну дієздатність:

1) довіреність на певні обставини (Enduring Power of Attorney) -- стосується прийняття рішень фінансових, майнових та юридичних;

2) право опіки на певні обставини (Enduring Power of Guardianship) -- стосується прийняття рішень з приводу способу життя та медичного лікування;

3) медична довідність (Medical Power of Attorney) -- стосується рішень лише у сфері медичного лікування;

4) завчасні розпорядження (Anticipatory Direction) -- стосується рішень про лікування та догляд перед кінцем життя. Особи, які оформили відповідні розпорядження на майбутнє, не матимуть потреби звертатись до Комісії з опіки в разі втрати дієздатності [3].

У США пацієнти лікарень та клінік штатів отримують спеціальні брошури, що містять інформацію про права пацієнтів за законами штату та практичні рекомендації з користування цими правами. Наприклад, брошура "Попередні розпорядження про засоби підтримки життя на випадок недієздатності", що складена організацією "Юридична допомога у Північній Вірджинії" [4], ставить за мету допомогти пацієнту зорієнтуватися в законі, що регламентує медичні рішення, та скласти відповідні документи. Вона відповідає на найбільш поширені запитання, які виникають у зв'язку з використанням права пацієнта на попереднє волевиявлення, зокрема: що таке завчасне розпорядження та процедури продовження життя, як скласти вказівки про засоби рятування життя на випадок недієздатності, що таке довіреність, яка уповноважує іншу особу на прийняття медичних рішень на випадок недієздатності, кого слід обрати своїм агентом, що робити із документом попереднього розпорядження тощо. Аналогічна брошура, яка містить документ "Білль про права пацієнта" та практичні рекомендації з його використання, надається пацієнтам штату Нью-Йорк. Зокрема, вона має такі підрозділи: "Завчасне планування Вашого лікування", "Закон штату Нью-Йорк про складання довіреності", а також зразки розпоряджень та довіреності, визначення та роз'яснення основних понять, інструкції щодо правильного складання документів [5].

Отже, юридичні конструкції попереднього волевиявлення пацієнта -- дієздатної особи -- стосовно майбутніх медичних рішень є невід'ємною складовою сучасного інституту фундаментальних прав людини, але в Україні вони теоретично та практично не розроблені. У цій сфері майже нічого не вирішує зареєстрований у Верховній Раді України проект Закону України "Про захист прав пацієнтів" від 6 грудня 2007 р. № 1132, за яким вводиться нова для українського законодавства норма стосовно представництва пацієнта за дорученням (п. 3 ст. 6). Ця одинока норма залишається декларативною та обіцяє бути мертвою за відсутністю правових механізмів її реалізації на фоні низької правової культури пацієнтів і медичних працівників. Це означає, що в українському праві постала нагальна потреба адаптувати цивільно-правові інститути представництва, довіреності, заповіту до потреб регулювання відносин медичної сфери, отже, доктрину і систему прав пацієнтів необхідно доповнити новими поняттями та інститутами -- попереднього волевиявлення щодо медичного обслуговування та довіреної особи пацієнта.

ВИСНОВОК

Ці інститути є цивілізованим сучасним засобом реалізації права пацієнта на вибір методів лікування у разі його недієздатності та покликані бути додатковими механізмами реалізації фундаментального права людини на самовизначення, повагу до своєї гідності та власні моральні рішення.

ВИКОРИСТАНІ МАТЕРІАЛИ

1. Харитонов Є., Старцев О. Цивільне право України : підручник- К., Істина, 2009 - 255с.

2. http://www.cofe.rU/finance/russian/5/235.htm

3.http://www.opa.sa.gov.au/documents/09_Publications/Other_Languages/PublicAdvocate.Russian.pdf

4. http://lawhelp.org/documents/347391AdvMedDir-Rus.pdf

5.http://www.stage.wehealny.org/bi_home/PDFs/New%20York%20State%20Patients'%20Bill%20of%20 Rights% 20- % 20Russian.pdf