Судебная психиатрия

Светлые промежутки между приступами -- практически состояние психического здоровья. Такие лица возвращаются к нормальной жизни и деятельности, их поведение, работоспособность и взаимоотношения с окружающими ничем не отличаются от тех черт, которые им были свойственны до болезни.

Несмотря на тяжесть, длительность и многочисленность приступов, интеллектуального снижения и изменения личности не происходит.

Женщины болеют МДП в 3--5 раз чаще мужчин. Заболевание начинается либо в молодом, либо в зрелом возрасте (35--55 лет). Причины заболевания до настоящего времени не известны. Прогноз относительно благоприятный.

13.2 Клинические проявления маниакальной фазы МДП

При маниакальных состояниях отмечается так называемая маниакальная триада симптомов:

1) повышенное настроение;

2) ускорение темпа мышления;

3) речевое и двигательное возбуждение.

В маниакальной фазе изменения настроения проявляются в повышенном самочувствии, которое приобретают оттенок эйфории: больные веселы, довольны собой, чувствуют себя счастливыми. Неприятные ощущения им просто недоступны. Их физическое самочувствие превосходно, избыток энергии -- постоянное явление. Возможности представляются неограниченными, а препятствий для их осуществления просто нет. Чувство собственного достоинства повышено. Это картина "веселой мании". Она редко остается неизменной. Изменения происходят сами по себе и под влиянием внешних причин. Свойственная больным требовательность и нетерпеливость постоянно влекут за собой столкновения с окружающими, во время которых, особенно, если больным противоречат, веселье сменяется раздражением, гневливостью и даже вспышками ярости. Последние, правда, почти никогда не бывают продолжительными. Если перейти на миролюбивый тон, или прекратить спор, то к больным также легко возвращается прежнее добродушное веселье.

Вместе с тем встречаются случаи, когда повышенное настроение на протяжении значительных отрезков времени сочетается с отчетливым недовольством и раздражением -- так называемая "гневливая мания".

Для больных типична явная переоценка своих, зачастую действительно имеющихся способностей. Обычно это касается профессии, художественного творчества, физических возможностей. Значительно реже эти идеи переоценки могут смениться настоящим бредом. Характерно возникновение бреда величия различного содержания -- богатства, реформаторства, высокого социального происхождения, исключительных возможностей. Чаще бред возникает у больных пожилого возраста.

Интеллектуальное возбуждение проявляется в резко ускоренном и облегченном течении идей и представлений, их быстрой смене. Темп мышления резко ускорен. Сочетание ассоциаций происходит преимущественно по внешним признакам. Мышление поверхностное, сочетающееся с крайней отвлекаемостью. Любое слово собеседника, присутствующих, обстановка комнаты, поведение персонала и больных в отделении -- все вызывает моментальную реакцию больных. При этом замечания больных нередко отличаются остроумием, образностью характеристик, свидетельствующими о повышенной наблюдательности. Характерно также обострение памяти (гипермнезия) по отношению к событиям предшествующим заболеванию. Однако во время заболевания страдает закрепление в памяти событий за счет отвлекаемости внимания. При выраженном маниакальном состоянии темп мышления настолько убыстряется, что приобретает характер "скачки идей", вплоть до спутанности.

Резко повышенное настроение, убыстрение темпа мышления при маниакальных состояниях сочетаются с речевым и двигательным возбуждением. Больные говорят без умолку, отчего голос становится хриплым (очень характерно для МДП). Фразы часто не закончены из-за выраженной отвлекаемости. При выраженной скачке идей речь производит впечатление бессвязной, как бы не успевающей за вихрем ассоциаций. Это связано с тем, что выпадает много промежуточных звеньев. Если их удается восстановить путем дополнительных вопросов, то оказывается, что каждое слово, как будто и не имеющее связи со всеми остальными, представляет часть вполне законченной и осмысленной фразы. Одна больная говорила о том, что у нее язык соревнуется в быстроте с мыслями, но все-таки не поспевает за ними. Речь перемежается шутками, остротами, каламбурами, иностранными словами, цитатами.

Больные все время находятся в движении, им трудно усидеть на месте. В основе двигательного возбуждения больных всегда лежит стремление к деятельности. Прилив физических сил, оптимизм, преувеличенное представление о своих возможностях создают у маниакальных больных предпосылки для совершения массы "дел". Все они важны, все неотложны, все требуют одновременного и немедленного исполнения. Чаще это разбросанная деятельность, но иногда все попытки направлены на разрешение нескольких конкретных вопросов, и тогда поведение больных может приобретать выраженный сутяжный характер. Дезорганизация дома, на работе и в иных местах создается вокруг больных постоянно. Ее усиливает и то обстоятельство, что больные из-за своей нетерпеливости и раздражительности совершают поступки, расцениваемые окружающими как хулиганские, привлекающие к себе всеобщее внимание. Словом и делом они вмешиваются во все, затрудняя работу окружающих. Свои советы они быстро, хотя и ненадолго, забывают, а если и принимаются за что-либо сами, то вскоре, недоделав, бросают, несмотря на то, что выполнение задуманного ими требовало совсем немного времени.

Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо покрасневшее, при разговоре вылетают брызги слюны, образующие пенистые скопления по углам рта и даже на губах. Мимика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Любят ярко и броско одеваться. Больные совершенно не способны усидеть на месте даже в тех случаях, когда это необходимо. Во время бесед с врачом они все время меняют позу, вертятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по кабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пищу.

Резко усиливаются влечения. Аппетит обычно значительно повышен. Может наблюдаться прожорливость. Характерной для маниакальных состояний является повышенная сексуальность. Больные много говорят на эротические темы, легко вступают в связи, часто с малознакомыми или совершенно незнакомыми людьми. При значительной степени возбуждения больные становятся циничными, онанируют, проявляют грубую сексуальность по отношению к окружающим.

13.3 Клинические проявления депрессивной фазы МДП

В депрессивную фазу МДП отмечается следующая триада симптомов:

1) пониженное настроение;

2) замедление, заторможенность ассоциативных (мыслительных) процессов;

3) речевая и двигательная заторможенность.

Пониженное настроение, достигающее по мере ухудшения состояния степени глубокой подавленности, безысходной тоски определяет весь облик, содержание сознания и поведения больных. Тоска сопровождается переживанием болезненного неблагополучия (неприятные опущения в груди и во всем теле, слабость, вялость, нарушение сна, резкое снижение работоспособности) -- витальная тоска. При выраженной депрессии больные испытывают гнетущую беспричинную тоску, особенно усиливающуюся по утрам, их ничто не радует, никакие события не в состоянии отвлечь их. На всех переживаниях больных лежит печать безысходности, непоправимости. Все прошлое и настоящее предстает в мрачном свете. Эти переживания больных сопровождаются характерным чувством собственной неполноценности, вины. У одних больных это крайне мучительное безотчетное, неясное чувство вины, у других развиваются бредовые идеи самоуничижения, виновности, греховности.

Бред виновности. Больные говорят о том, что вся их прошлая жизнь представляет собой сплошную цепь ошибок и преступлений, они причинили много горя и вреда своим родным, из-за их халатности и грубых ошибок в работе тяжело пострадали невиновные лица и т. п. В основе этих высказываний лежит депрессивная переоценка прошлого с бредовым искажением действительности. Самые незначительные поступки прошлой жизни рисуются как тяжелые преступления. У людей верующих содержание депрессивного бреда приобретает религиозный характер (идеи греховности). Бред виновности тесно переплетается с идеями самоуничижения. Больные считают себя плохими, ничтожными людьми. У них нет никаких способностей, они ни к чему не пригодны, они в тягость всем близким, веем только мешают, их не следует держать в больнице, они не имеют права на заботу персонала, не должны занимать места в больнице. В тесной связи с идеями самоуничижения и виновности находятся высказывания отдельных больных о том, что они, будучи совершенно здоровыми, симулируют, обманывают врачей, соглашаясь лечиться и находиться в больнице, в то время как у них просто не хватает силы воли заставить себя работать, искупить свою вину.

На этом фоне или самостоятельно может возникать ипохондрический бред (бред несуществующей болезни). Чаще всего больные говорят о наличии неизлечимого, приводящего к смерти страдания (рак, туберкулез) или болезни, считающейся в обыденной жизни позором (сифилис). Нередко ипохондрический бред сопровождается тягостными или просто болезненными ощущениями (жжения, переливания, натяжения и т. п.) -- сенестопатиями. В таких случаях говорят об ипохондрически-сенестопатической депрессии.

Во время депрессивной фазы у больных отмечается не только болезненно искаженная переоценка своего прошлого, настоящего и будущего, но и трактовка отношения к ним окружающих. Характерными являются гармонирующие с депрессивным содержанием сознания идеи отношения. Окружающие обращают на них внимание, по их виду, голосу, взглядам ясно, что они знают об ошибках и проступках больного, осуждают их. Иногда отмечаются единичные слуховые галлюцинации также депрессивного содержания. Характерным для депрессивного состояния является проявление "чувства бесчувствия" (депрессивная деперсонализация). Больные жалуются на то, что они резко изменились; стали черствыми, безразличными, их не трогают ни радостные, ни печальные события, у них пропало чувство привязанности к близким, относятся к ним "по обязанности", "разумом понимая, что это необходимо". Мучительное чувство вины, гнетущая тоска, чувство безысходности нередко способствуют возникновению суицидальных мыслей и стремлению их реализовать.

При депрессивном состоянии особенно тягостные переживания бывают в ранние утренние часы. В это время больные нуждаются в самом строгом надзоре. Такие больные могут совершить не только самоубийство, но и расширенное самоубийство, когда больной, по бредовым соображениям, приходит к выводу, что членам его семьи угрожают бедствия и опасности, и, чтобы избавить их от будущих страданий, убивает их, а затем совершает самоубийство. В этих случаях обычно возникает необходимость в посмертной экспертизе.

Именно при состояниях депрессии чаще всего можно наблюдать меланхолический раптус (меланхолический взрыв, меланхолическое буйство). Внезапно развивается двигательное возбуждение, имеющее своей целью самоизувечение или самоубийство.

Помимо преобладания депрессивного содержания мыслей, во время депрессии отмечается и значительное замедление ассоциативного (мыслительного) процесса, преобладают мысли и представления, которые связаны с депрессивным настроением и бредом. Их содержание крайне однообразно, а ход замедлен. Отдельные слова больным трудно связать даже в короткое предложение. Для выражения своих мыслей они не находят слов. Постоянно говорят о том, что трудно сообразить, собраться с мыслями, выразить то, что испытывают.

Эмоциональное угнетение и заторможенность мышления в типичных случаях депрессии сопровождается двигательным торможением. Больные большую часть времени сидят в однообразной согбенной позе или стремятся лежать в постели. Движения медленные, мимика застывшая, скорбная, речь тихая, односложная. Голос монотонный. Обычно больные ни о чем не спрашивают, отвечают на вопросы после длительной паузы. Двигательное торможение при тяжелой депрессии может достигать степени полной обездвиженности (депрессивный ступор). В этих случаях обычно больные совершенно перестают отвечать на вопросы, не реагируют на внешние раздражители. Внешне депрессивный ступор напоминает кататонический, однако отличается от последнего отсутствием отчетливых явлений негативизма, восковой гибкости и, что особенно важно, внешним обликом больного, проявляющимся в скорбной мимике, настолько выразительной, что позволило одному психиатру такой облик больного определить как "полную выражения и жизни позу статуи, в окаменелых чертах которой отлилась вся глубина душевного бессилия и драмы".

Депрессивные состояния встречаются чаще, чем маниакальные.

13.4 Судебно-психиатрическое значение МДП

Больные в состоянии маниакального возбуждения могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия и убийства. В связи с повышенной сексуальной возбудимостью больные совершают развратные действия, изнасилования.

В маниакальном состоянии возможно возникновение половых перверзий (эксгибиционизм, гомосексуальные тенденции), не свойственных больным ранее и исчезающих вместе с приступом болезни. Маниакальные больные иногда попадают на экспертизу в качестве потерпевших (использование их болезненного состояния с целью изнасилования, развратных действий и др.) для установления психического заболевания. Больные в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза дают меньше поводов для направления на судебно-психиатрическую экспертизу. Наибольшее значение имеют попытки расширенного самоубийства (окружающих убил, а себя не успел). На экспертизу депрессивные больные могут направляться и в связи с совершением противоправных деяний (халатность, неоказание помощи и т. п.), обусловленных общей психомоторной заторможенностью, понижением импульсов к деятельности. Вопрос о невменяемости не вызывает сомнений, когда общественно-опасное деяние совершено во время приступа.

Больных обычно направляют на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа. Если больной к моменту экспертного обследования уже находится в светлом промежутке, целесообразно ограничиться амбулаторным наблюдением и профилактическими мерами. Обследуемые, совершившие правонарушения в светлом промежутке, признаются вменяемыми.

Экспертам приходится решать вопрос о дееспособности больных маниакально-депрессивным психозом. Больные, преимущественно в маниакальной фазе, могут совершать различные имущественные акты, обмен жилой площади, заключать браки. Если подобные гражданские акты совершены во время приступа психоза, больных признают недееспособными, а заключенные акты расторгаются как не имеющие законной силы.

14. Эпилепсия

14.1 Распространенность, течение, прогноз и исход эпилепсии

Эпилепсия -- хроническое нервно-психическое заболевание, которое характеризуется внезапно возникающими расстройствами в виде различных судорожных припадков, а также рядом других нарушений психики.

Термин "эпилепсия" происходит от греческого слова, означающего "схватываю"; и подчеркивает наиболее бросающийся в глаза симптом болезни -- припадок, который проявляется внезапной потерей сознания и непроизвольным сокращением мышц. Эпилепсию называли также болезнью Геркулеса, лунной или священной болезнью, черной немочью, падучей.

Эпилепсия принадлежит к числу распространенных заболеваний. На 1000 населения приходится не менее 5 больных эпилепсией. На нашей планете в настоящее время живет свыше 20 млн. больных эпилепсией.

Мужчины болеют эпилепсией несколько чаще, чем женщины.

Эпилепсию делят на симптоматическую и генуинную.

При симптоматической эпилепсии обычно имеется лишь один из основных эпилептических признаков -- судорожный припадок. Эпилептический припадок при этом является одним из симптомов какого-либо соматического заболевания: травматического поражения мозга, опухоли, сифилиса, отравления и т. д. Психические же изменения менее выражены, чем при генуинной эпилепсии, либо вообще отсутствуют.

Генуинная эпилепсия -- самостоятельная болезнь. Ее иногда называют также эссенциальной (первичной), идиопатической (самородной, самобытной), криптогенной (неизвестного происхождения), или истинной, настоящей эпилепсией, эпилептической болезнью.

Причины заболевания не известны.

В большинстве случаев (85--90 %) истинная (генуинная) эпилепсия начинается в детском и подростковом возрасте, что объясняется повышенной судорожной готовностью детского мозга. Генуинная эпилепсия является длительным, прогрессирующим хроническим заболеванием, Особенности его течения и злокачественность определяются в известной степени характером припадков, их частотой и временем наступления в течение суток. Само по себе заболевание не приводит к смертельному исходу. Смерть может наступить, когда больной во время припадка падает с высоты, тонет, попадает под машину. Опасно для жизни так называемое эпилептическое состояние (серия следующих один за другим припадков), если помощь больному не оказана своевременно. Заболевание может привести к развитию эпилептического характера и слабоумию. Для клинической картины характерно наличие трех групп проявлений.

14.2 Клинические проявления эпилепсии

14.2.1 Эпилептические припадки

Наиболее частой и типичной формой эпилептических приступов является развернутый судорожный ("большой") припадок. Большой припадок начинается после мгновенного выключения сознания. При этом больной падает, причиняя себе иногда тяжелые телесные повреждения, ожоги и пр., в результате чего он может погибнуть. Тут же возникает напряженное состояние мышц, находящихся в длительном сокращении. Одним из проявлений этого иногда служит характерный крик больного, обусловленный спазмом дыхательной мускулатуры, диафрагмы и голосовой щели. Одновременно судороги охватывают почти всю мускулатуру: конечности вытягиваются или же застывают в согнутом положении, дыхание останавливается, лицо становится синюшным. Глазные яблоки закатываются, зрачки расширяются и на свет не реагируют. Наблюдается прикусывание языка или внутренней поверхности щек и губ, изо рта может идти пена. Продолжительность таких судорог 25--30 с.

Затем развивается ритмическое сокращение мышц, которое начинается обычно судорожным вдохом, после которого изменяется окраска лица (синюшность сменяется краснотой). Во время припадка может наступить удушье, если больной лежит лицом вниз (в луже, мусоре или уткнувшись лицом в подушку). Постепенно нарастают ритмические судорожные сокращения головы, глазных яблок, языка, верхних и низших конечностей. Судороги прерывистого характера длятся 1,5--2 мин и заканчиваются общим расслаблением мышц.

По окончании судорожной фазы припадка у больного обнаруживаются признаки глубокого помрачения сознания типа комы: он не реагирует на оклики, болевые раздражения.

Нередко припадок сопровождается непроизвольным мочеиспусканием, а иногда и дефекацией.

Коматозное состояние может непосредственно переходить в глубокий сон, продолжающийся в течение нескольких часов, Припадок амнезируется.

При некоторых формах эпилепсии могут наблюдаться серии судорожных припадков (до 100 в сутки). У этих больных чаще может возникнуть крайне опасный для жизни эпилептический статус: большие припадки следуют один за .другим с интервалами 5--15 мин и в межприступном периоде сознание больного не проясняется (сохраняется глубокая степень оглушенности). Если больному не оказывается неотложная помощь он может умереть, чаще от остановки дыхания, отека мозга, сердечно-сосудистой недостаточности.

Иногда за несколько часов и далее за сутки до припадка у больного изменяется настроение, появляется злобная раздражительность или тоскливость, возникает головная боль, общее недомогание и пр. По этим признакам больные иногда предугадывают приближение припадка и нередко успевают добежать до постели, чтобы не упасть, не расшибиться. Эти так называемые отдаленные предвестники большого припадка мимолетны и мало поддаются наблюдению. Непосредственно перед возникновением судорожного синдрома отмечают разнообразные патологические явления, длящиеся несколько секунд. У разных больных они имеют различный характер, но повторяются у каждого больного стереотипно, в одном и том же виде. Эти явления называются аурой, что по-гречески означает "дуновение" и, в сущности, означает уже начало самого припадка.

Аура -- общее название различных явлений, объединяемых по признаку внезапности наступления и кратковременности; это как бы вступление к припадку. Аура может появиться в опущении ползания мурашек, жжения или онемения в различных частях тела. Иногда больным кажется, что все кругом горит или залито кровью. Нередко больным представляется, что форма окружающих предметов изменяется, люди принимают уродливую форму, здания наклоняются и падают. Во время ауры больные могут ощущать различные шумы, треск, пушечную пальбу. В некоторых случаях возникают сложные галлюцинаторные образы; слышится мелодия, раздаются голоса, плач ребенка, крики о помощи, угрозы. Аура может сопровождаться ощущением увеличения или уменьшения размеров собственного тела или его частей, либо ощущением неприятного зловонного запаха гнили, паленого, горелого, во рту -- вкуса кислого, соленого, горького, сладкого. Аура может быть в виде сердцебиения, затруднения дыхания, неприятных ощущений под ложечкой, сопровождавшихся тошнотой и рвотой, различных сосудистых (бледность, покраснение) и желудочно-кишечных расстройств. Если после большого припадка у больного развивается амнезия на сам припадок, то ауру больной помнит.

В противоположность большому судорожному припадку малые припадки (абсансы -- франц -- отсутствие) проходят без судорог или с небольшими судорогами и заканчиваются через несколько секунд. Некоторые больные догадываются о прошедшем припадке по характерному опущению провала, напоминающему наступление обморока, другие же ничего не помнят.

Самой распространенной формой малого припадка является преходящая потеря сознания (кратковременная -- продолжительностью 2--15 с) без судорог. Внешне припадок выражается в том, что больной прерывает действие (при игре в шахматы застывает с фигурой в руке, во время ходьбы как бы оступается, неожиданно без причины останавливается, в беседе умолкает посреди фразы и т. д.). Во время малого припадка поза больного сохраняется, при этом как бы по инерции могут продолжаться начатые действия: больные переходят, например, с членораздельной речи на невнятное бормотание, а во время игры на музыкальном инструменте, прерывая исполнение, продолжают перебирать клавиши, Продолжительность таких припадков обычно 2--3--6 с.

Могут быть абсансы с ритмичным мышечным подергиванием, либо наклоном головы, подгибанием коленей, вплоть до падения.

14.2.2 Психические эквиваленты припадка

Это острые кратковременные своеобразные расстройства психики, возникающие приступообразно. Как и судорожные припадки, характеризуются внезапностью начала и конца, имеют предшественников в виде головных болей, раздражительности, расстройства сна, а иногда и ауру. Эти состояния часто возникают как бы вместо припадка, что и послужило поводом к названию их эквивалентами припадка, т. е. заменителями. Однако они могут и предшествовать припадку, и развиваться после него. Ко второй паре признаков относят дисфорию и сумеречное состояние сознания.

Наиболее часто встречающимся видом психического эквивалента являются расстройства настроения -- так называемые "плохие дни" эпилептиков. Начинаются эти расстройства внезапно, без видимого повода, и также неожиданно заканчиваются. Продолжительность этих состояний колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Расстройство настроения эпилептиков характеризуется дисфорией -- злобно-тоскливой раздражительностью, когда больной не находит себе места, ничем не может заняться, становится придирчивым, по незначительному поводу вступает в пререкания и ссоры с окружающими, нередко становясь агрессивным. Эти особенности нередко являются предпосылкой к развитию у эпилептиков отдельных галлюцинаторно-бредовых вспышек. Во время таких вспышек эпилептик становится крайне подозрительным, ищет виновника своих неудач, высказывает стойкие бредовые идеи преследования, сопровождающиеся иногда проявлением агрессии.

Сумеречные состояния сознания, представляющие наибольший судебно-психиатрический интерес -- самая частая форма расстройства сознания при эпилепсии, определяется дезориентировкой в месте, времени, окружающем, собственной личности (иногда личностная ориентировка частично сохраняется), сопровождается неправильным поведением. Сумеречное помрачение сознания, характеризующееся сужением поля сознания, может сопровождаться бредом, галлюцинациями, что и определяет поведение больного. Содержание галлюцинаторно-бредовых расстройств отражается на восприятии больными окружающего, их высказываниях, поступках, поведении, преобладают бредовые идеи преследования, личной и всеобщей гибели, бред величия, реформаторства, мессианства.

У больных отмечаются зрительные и обонятельные, реже слуховые галлюцинации. Зрительные галлюцинации чувственно ярки, нередко окрашены в красный, розовый, желтый и иные цвета; обычно это война, катастрофы, убийства, пытки, религиозно-мистические и эротические видения. Больные видят теснящую их толпу, наезжающий на них транспорт, обрушивающиеся здания, перемещающиеся массы воды. Из обонятельных галлюцинаций типичны запах жженого пера, дыма, гнили, мочи.

Устрашающий характер бреда и галлюцинаций сочетается с аффектом страха, ужаса, злобы, исступленной ярости, значительно реже встречаются состояние экстаза.

Двигательные расстройства в форме возбуждения могут быть целостными и последовательными, сопровождаться действиями, требующими большой ловкости и физической силы. Иногда во время сумеречных состояний наблюдаются только слуховые галлюцинации, причем больные могут слышать голоса в императивном тоне.

В сумеречном состоянии больные особенно опасны для окружающих. Они совершают поджоги, убийства, отличающиеся нелепой жестокостью. Сумеречное помрачение сознания длится от нескольких дней до недели и более. Как правило, сумеречные состояния амнезируются. В памяти больного могут сохраняться лишь болезненные переживания.

К сумеречным состояниям сознания без бреда и галлюцинаций относятся амбулаторный автоматизм и сомнамбулизм.

Амбулаторный автоматизм -- непроизвольная, внезапно возникающая на фоне изменения сознания двигательная активность, более или менее координированная и адаптированная, проявляющаяся во время или после эпилептического припадка и обычно не оставляющая никакого воспоминания. Амбулаторный автоматизм на фоне изменения сознания может представлять собой простое продолжение деятельности, совершавшейся в момент наступления припадка или, наоборот, возникать в виде новой двигательной активности, связанной с внезапным помрачением сознания. Обычно автоматические акты определяются обстановкой, окружающей больного, или тем, что испытывал больной во время припадка. Значительно реже поведение носит беспорядочный, примитивный, иногда антисоциальный характер. Автоматизм иногда проявляется в виде передвижений больного, координированных до такой степени, что иногда он может пройти иди даже проехать в автомашине через весь город или уехать за его пределы.

Сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) наблюдается не только при эпилепсии, но и других заболеваниях, в первую очередь при неврозах, особенно у детей и подростков. Встав с постели во время ночного сна, больные бесцельно бродят по комнате, выходят на улицу, иногда совершают опасные для своей жизни поступки, например, забираются на крыши, пожарные лестницы и т. п. На задаваемые вопросы не отвечают, не узнают близких, внешне выглядят несколько растерянными. Обычно они сами через несколько минут ложатся и засыпают, иногда в самом неподходящем месте. Воспоминаний об эпизоде не сохраняется.

Несмотря на некоторую разницу в клинической картине, острым психическим расстройствам (психическим эквивалентам) свойственны общие черты: внезапное начало, сравнительная непродолжительность и столь же быстрое окончание, изменение сознания, неправильное поведение, как правило, полная или частичная амнезия.

14.2.3 Эпилептический характер и эпилептическое слабоумие

У некоторых больных в силу тугоподвижости всех психических процессов изменяется их личность -- развивается так называемый эгоцентризм. Собственное "Я" всегда стоит в центре внимания больного. В высказываниях на первом плане стоит он сам, его болезнь, его повседневные дела. Характерна вязкость мышления, педантизм. Несмотря на то, что больные эпилепсией считают свою болезнь серьезной и охотно лечатся, вера в выздоровление их не покидает даже на отдаленных этапах болезни (эпилептический оптимизм).

У одних больных эти изменения личности сочетаются с повышенной раздражительностыо, придирчивостью, склонностью к ссорам, вспышкам злобы, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями по отношению к окружающим. У других, напротив, преобладает робость, боязливость, склонность к самоунижению, утрированная любезность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении. Эти полярные свойства характера, как правило, сосуществуют.

Если указанные характерологические изменения частично и слабо выражены, професиональная и жизненная адаптация сохранена, говорят об эпилептическом характере.

Эпилептическое слабоумие отчетливо проявляется в персеверативном характере мышления, застревании на мелочах, второстепенных и ненужных деталях. Говорят о вязкости и обстоятельности мышления больных эпилепсией. Мышление становится формальным и конкретным, лишенным абстракций, обобщений и логических доказательств. За многословием кроется ограниченность, плохое понимание объекта мысли и самой ситуации. Эти особенности мышления находят выражение в однообразии и монотонности высказываний, речевых трафаретах, стереотипных повторениях одних и тех же фраз (стоячие обороты). Речь больных многословна, полна несущественных деталей при одновременном неумении выделить главное. Переход от одного круга представлений к другому затруднен. Словесный состав беден (олигофазия), часто повторяется уже сказанное (персеверация). Тягучая, медленная речь по мере нарастания слабоумия становится еще беднее, ее эмоциональный смысл и мелодии утрачиваются.

Снижается память, а также способность критически оценивать ситуацию. Ухудшается сообразительность и уменьшается запас знаний. Интересы больного сосредоточиваются на соматических ощущениях и состоянии своего здоровья. В силу этого эпилептическое слабоумие справедливо называют концентрическим.

Эпилепсия не всегда приводит к тяжелому слабоумию и может протекать без стойких и глубоких изменений психики.

14.3 Судебно-психиатрическое значение эпилепсии

Больные эпилепсией признаются невменяемыми в следующих случаях:

1) во время припадка.

Материалы уголовного дела и показания свидетелей играют большую роль в определении состояния обвиняемого в момент совершения им правонарушения. При этом важно оценить:

а) внешний вид больного, выражение лица, особенности взгляда (застывший, блуждающий, бессмысленный), жесты -- угрожающие, нелепые;

б) поведение -- игнорирование ситуации, сон после совершения правонарушения, последующая амнезия;

в) речевая продукция -- стереотипные, не соответствующе обстановке высказывания, неясное бормотание или отсутствие речевой продукции и т. д.

2) при сумеречном расстройстве сознания.

Следует иметь в виду, что для судебно-психиатрической экспертизы важно учитывать основные особенности, присущие всем вариантам сумеречных состояний сознания -- внезапность их возникновения и окончания, сравнительная кратковременность и последующая полная или частичная амнезия на период болезненного изменения сознания.

Правонарушения, совершенные в сумеречных состояниях, характеризуются безмотивностыо, неожиданностью, отсутствием предосторожности, самозащиты, сокрытия следов правонарушения, пренебрежением обстановки, чрезвычайной и бессмысленной жестокостью с нанесением множества ран, с расчленением тела и т. д.

Нужно иметь в виду, что возможны такие картины сумеречных состояний, при которых развиваются явления амбулаторного автоматизма в форме внешне упорядоченных движений и действий, причем возможен известный учет окружающей обстановки. Больные пользуются предметами, узнают знакомые лица, иногда даже говорят с ними, могут совершать переезды, как это, наблюдается при амбулаторном автоматизме. Однако при этом внешне упорядоченном поведении ситуация в целом воспринимается неправильно.

Безмотивность правонарушений, совершенных в сумеречных состояниях сознания, может быть отмечена далеко не во всех случаях. В сумеречных состояниях может выявляться ранее сложившееся отношение к определенным лицам, обиды, недовольство, злоба, опасения и в связи с этим могут реализоваться ранее произносившиеся угрозы агрессии Судебно-психиатрическая оценка в таких случаях должна основываться на анализе всей картины в целом.

Дисфории, или немотивированные изменения настроения, могут приводить к различным правонарушениям -- агрессивным, направленным против личности, к нарушениям дисциплины, к дезертирству, к попыткам самоубийства, к поджогам и т. д. В отношении правонарушений, совершенных в состоянии дисфории, не может быть однозначного решения. Только тяжелая дисфория на фоне помраченного сознания позволяет признать таких лиц невменяемыми.

Больные с эпилептическим слабоумием признаются невменяемыми. При определении тяжести этих изменений нужно исходить из анализа разных сторон личности и, в частности, из расстройств мышления и эмоционально-волевой сферы. Необходимо также учитывать степень нарушенных психических функций. Снижение интеллекта и недостаточность критики к себе и к своим поступкам, отсутствие ясного понимания общественной опасности совершенных правонарушении, снижение работоспособности и квалификации, вязкость и конкретность мышления, эмоциональная взрывчатость, эгоцентризм -- все это дает в совокупности основание для признания невменяемости.

Дееспособность больных эпилепсией выясняется на основе определения степени эпилептических изменений личности. Выраженное слабоумие, значительные эмоционально-волевые расстройства и затяжные психозы являются признаками тяжелых изменений личности, требующих признания больных недееспособными и нуждающимися в назначении опеки.

15. Психические расстройства при травмах мозга

15.1 Острые травматические психические расстройства

Статистика различных стран указывает на учащение числа травм в последнее десятилетие. По данным Всемирной организации здравоохранения, они имеют тенденцию к нарастанию в среднем на 2 % в год. Среди причин смерти травматизм стоит на 3 месте после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований.

Психические расстройства, возникающие в связи с травмой мозга, отличаются значительным разнообразием. Наряду с острыми психическими расстройствами, развивающимися непосредственно вслед за повреждением мозга, известна группа разнообразных отдаленных нарушений психики.

Непосредственным результатом повреждения мозга является глубокое расстройство сознания в виде сопора или комы. Лишь у незначительного процента больных после травм черепа расстройство сознания возникает не сразу, а спустя несколько минут, реже -- часов. В этих случаях не приходится говорить о сотрясении мозга. Скорее всего подобного рода явления объясняются своеобразным ушибом, приводящим к кровоизлияниям.

Продолжительность комы или сопора определяется интенсивностью травмы. Чаще всего при сотрясении мозга период потери сознания измеряется минутами, но известны случаи, когда коматозные состояния длятся часами и даже днями. Чем дольше подобное состояние, тем больше данных за то, что имело место сочетание тяжелого сотрясения мозга с одновременным повреждением его поверхности, т. е. комбинации с ушибом.

Основным признаком коматозного или сопорозного состояния является отсутствие или крайняя ограниченность всякого рода реакций на внезапные раздражители. Ни щипки, ни уколы не вызывают при наличии комы какой-либо ответной реакции со стороны больного. При сопоре в ответ на болевые раздражители возникает слабая защитно-приспособительная реакция.

В некоторых случаях, как только исчезают явления оглушенности (сопор, кома), сразу же обнаруживаются признаки делириозного или делириозно-онейроидного состояния сознания.

В раде случаев острый травматический психоз характеризуется признаками своеобразных сумеречных состояний сознания.

Одной из тяжелых форм острых психических расстройств при травмах черепа является травматический корсаковский синдром. Он возникает или сразу вслед за первоначальной потерей сознания, или же сменяет делириозно-аментивный синдром и синдром оглушенности. К типичным признакам корсаковского синдрома относятся: нарушение способности запоминания, дезориентировка во времени и месте и яркие обманы восприятия. Как правило, у больных обнаруживается и ретроградная амнезия, однако степень ее не всегда соответствует тяжести травмы.

15.2 Отдаленные травматические психические расстройства

Спустя длительные сроки после некоторых черепно-мозговых травм может проявиться ряд психопатологических и неврологических симптомов, которые и составляют отдаленные последствия черепно-мозговых травм.

Выделяют следующие основные варианты отдаленных последствий черепно-мозговых травм: травматическая церебрастения, травматическая энцефалопатия, травматическая эпилепсия, травматическое слабоумие.

Травматическая церебрастения (мозговая слабость)

Для травматической церебрастении характерно сочетание повышенной истощаемости с утомляемостью, сопровождаемых чрезмерной раздражительностью и взрывчатостью. Больные легко устают, их часто беспокоят головные боли, головокружения, особенно при резком изменении положения тела. Они плохо переносят громкие звуки, яркий свет, невыносливы к боли (часто отказываются от инъекций), нетерпеливы, раздражительны; у них легко возникают вспышки гнева. Вместе с тем вспышка гнева быстро кончается изнеможением, слезами. Больные плохо переносят жару, не могут ходить в баню, моются лишь теплой водой. Отмечается повышенная чувствительность к колебаниям барометрического давления. Перед резким изменением погоды состояние обычно ухудшается: усиливается тяжесть в голове, чувство разбитости. Довольно стойки при травматической церебрастении нарушения сна. Затруднено засыпание, сон неглубокий, нередко с кошмарными сновидениями. Утром нет чувства бодрости, днем нередко сонливость.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13