Ранний детский аутизм

бы все было как всегда, как он привык: одни и те же маршруты прогулок,

одежда, обстановка в комнате, шутки – все должно быть стереотипны.

Для компенсации сенсорного голода, регуляции внутреннего

психического тонуса ребенок обращается к аутостимуляции. Этому служит

многие стереотипные движения таких детей: бег по кругу, раскачивание и т.п.

Стереотипные движения, стереотипные повторения фраз, стихов, пение

усиливаются, когда ребенок боится чего-то , когда к нему обращается

взрослый – это заглушает

неприятные сигналы извне.

Необычные пристрастия, встречающиеся у аутичных детей, о которых

уже говорилось ранее , фантазии , влечения они несут

ту же функцию , что и аутостимуляторные стереотипы т.е. с их

помощью такой ребенок заглушает неприятные впечатления ,

успокаивает себя, регулирует внутреннее состояние активности.

Аутические страхи ,( о них упоминалось выше) основаны на

сверхчувствительности детей и их отрицательном, неудачном опыте контакта с

окружающим. Страх может выражаться как общая тревога, пугливость, а может

быть направлен на определенные предметы, людей. Содержание страха часто

сложно установить. Предметом страха могут быть обычные бытовые явления, с

которыми справляется любой здоровый ребенок: гудение водопроводных труб,

шум спускаемой воды в туалете, замкнутое пространство в лифте, летящие

бабочки или птицы, яркий крючок у входной двери. Объектами страха часто

становятся дети или животные. Накоплению страхов способствует то , что ,

раз испытанные , они могут оставаться актуальными очень надолго.

Итак, к 2.5-3 годам семья постепенно осознает, что ребенок не

просто капризен, а, видимо, болен. Родители часто видят способности

ребенка, свидетельствующие о возможностях психического развития (прекрасная

память, способности к конструктивному мышлению, музыке и др.). но эти

возможности не реализуются. Даже то, что аутичный ребенок умеет и знает ,

не используется им в реальных ситуациях повседневной жизни. Особую проблему

для аутичного ребенка представляет освоение навыков самообслуживания и

бытового поведения.

Трудности обучения навыкам социально-бытового поведения связаны в большей

степени с нарушениями коммуникации и произвольного сосредоточения, а так же

страхами аутичных детей.

Характерно, что многому аутичный ребенок может научиться самостоятельно при

случайных обстоятельствах, но не через подражания другому человеку. При

этом овладение навыком бывает сцеплено с конкретной ситуации и крайне

затруднен перенос навыка в другую ситуацию.

В связи с нарушениями социального поведения бывает крайне

трудно организовать ситуацию обучения. Аутичный ребенок не выполняет

инструкций, игнорируя их, убегая от взрослого или делая все наоборот. Но,

все-таки при специальной коррекционной работе, с использованием современных

методов обучения таких детей, удается достигнуть видимых результатов.

ЗАРУБЕЖНАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ И

РОССИЙСКИЙ ПОДХОД В АДАПТАЦИИ

АУТИЧНЫХ ДЕТЕЙ

В настоящее время в России испытывается острый недостаток

практических разработок по социально-бытовой реабилитации, которые

позволили бы детям и подросткам с РДА адаптироваться в повседневной

жизни.

За рубежом наибольших успехов в области социально-бытовой

реабилитации людей с РДА достигли сторонники поведенческой терапии,

усилия которых направлены на формирование независимости и самостоятельности

ребенка в его повседневном поведении. Можно выделить два крупных

направления в рамках поведенческой терапии: Оперантное обучение и Обучение

по программе ТЕАССН.

1. В основе Оперантного обучения лежат исследования бихевиористов,

направлено на тренинг социально-бытового поведения через отработку

отдельных операций с их последующим объединением. (I.Lovaas, 1981)

Специалисты, работающие в рамках данного подхода, столкнулись с проблемой

переноса сформированного навыка в другую ситуацию и в настоящее время

ищут пути ее решения.

На первом этапе обучения особое внимание уделяется формированию

способности ребенка сосредотачиваться на задании и следовать инструкции

взрослого. Благодаря гибкой системе подкреплений удается закрепить

желаемое поведение и уменьшить не желательное и деструктированное

поведение. Однако сохраняются трудности переноса сформированных навыков

на внеучебную обстановку и зависимость от взрослого, осуществляющего

подкрепление соответствующего поведения.

2. Обучение по программе ТЕАССН (Treatment and Education of Autistic and

related Communication handicapped Children = Лечение и обучение детей,

страдающих аутизмом и нарушениями общения = ) направлено на облегчение

социально-бытовой адаптации аутичного человека с помощью зрительной

организации внешней среды.

Первичный акцент так же делается на формировании способности ребенка

оставаться на своем месте и сосредоточиваться на задании. Подобное

поведение называется рабочим, т.к. является необходимой предпосылкой для

самостоятельной, независимой от взрослого деятельностью аутичного

ребенка. Следует, однако, отметить, что хотя специалисты, работающие по

программе ТЕАССН, считают, что зрительная организация среды уменьшает

зависимость ребенка от взрослого, существует опасность зависимости от

организованной ситуации. Попадая в неструктурированную среду ребенок

может оказаться беспомощным. Но все-таки, не смотря на это, принципы

организации учебной среды, разработанные в рамках программы ТЕАССН,

представляют собой полезный опыт, который мог бы помочь в решении

проблемы социальной адаптации людей с РДА у нас в стране.

Конечно, невозможно слепое заимствование американских методик

обучения в силу культурных различий. Необходима адаптация методик

оперантного обучения и программы ТЕАССН в рамках традиционного российского

подхода эмоциональной коррекции раннего детского аутизма.

В данной работе, я хочу привести примеры конкретных форм

использования методов оперантного обучения и программ ТЕАССН институтом

коррекционной педагогики РАО г. Москва в сочетании с традиционными

отечественными приемами организации социально-бытового поведения аутичных

детей.

Общая организация поведения

Первыми шагами в процессе обучения служат установление

контакта с ребенком, исследования его возможностей, особенностей и

интересов и работа по общей организации его поведения. При формировании

установки у ребенка на выполнение требований взрослого и заинтересованности

ребенка в этом выполнении, вначале часто приходится использовать простейшие

естественные потребности ребенка; так например, если он хочет пить, можно

попросить его сначала сесть на стул. Часто в ответ на попытку взрослого что-

то потребовать от ребенка, он начинает капризничать, может закричать,

ударить. Если взрослый отменяет свое требование в ответ на его крик, то

такой способ добиться своего может закрепиться в сознании ребенка. И

оперантный , и подход ТЕАССН

настаивают на предварительном анализе того, что ваш ребенок сможет

выполнить, прежде чем что - либо требовать от него.

Наблюдения поведенческих терапевтов показывают, что лучше

всего закрепляется поведение, которое награждается не каждый раз, а время

от времени. Это, кстати, касается и нежелательного поведения. Например,

если в ответ на каприз ребенок после

долгих отказов все-таки получает то, что требует, очень вероятно, что в

дальнейшем он будет использовать тот же способ достижения желаемого.

Большинство исследователей сходятся в том, что для аутичного ребенка

особенно важно не устанавливать несколько запретов одновременно, чаще

стараться переключать его внимание, а в некоторых случаях специалисты

программы ТЕАССН предлагают выделить в квартире определенное место, где

можно делать что-то недозволенное.

Как отмечалось ранее, трудности в адаптации аутичного

ребенка в быту семьи, его отказ что-то сделать часто связаны со страхами.

Ребенок может бояться ходить в туалет из-за шума воды, мыться, если вода

однажды попала ему в глаза, идти гулять, потому что боится соседской

собаки или людей ( К.С. Лебединская,

О.С. Никольская).

В отличии от оперантного обучения, в российском подходе чаще отдают

предпочтение «скрытой психодраме» (В. Лебединский, О. Никольская

1990). Пугающий объект при этом, представляется смешным или совершенно

необходимым для достижения важной для ребенка цели в игровой ситуации.

Проблема может постепенно разрешиться, если близкие понимают, что стоит за

отказом ребенка, терпеливо ободряют его, дают возможность освоиться в

пугающей ситуации, почувствовать себя ее хозяином. Например, если ребенок

боится мыться, можно дать ему поэксперементировать с краном, вместе помыть

голову кукле.

Организация стереотипов бытового поведения.

Стереотипность, свойственная аутистам, можно хорошо

использовать для формирования бытовых стереотипов. При обучении навыкам

речь должна быть четкой и краткой, следует продумать фразы, сопровождающие

действия, которые будут повторяться раз за разом.

Необходимо сначала подключать ребенка к самым легким

операциям, подчеркивая, как у него хорошо и ловко все получается, какой он

сильный, как быстро одевается, аккуратно ест и т.п.

Прежде чем начать обучение, следует тщательно продумать схему действий,

выбрать наиболее удобную и простую последовательность действий для

конкретной имеющейся ситуации. Например, при умывании найти удобное место

для мыла, зубной щетки, какой рукой лучше брать щетку, а какой – пасту. Эти

детали не имеющие значения для обычных детей, могут оказаться критическими

при обучении аутичного ребенка. Известно, что подобный пооперационный

анализ бытовых навыков используется так же при работе со слепыми и

умственно отсталыми детьми (опыт работы загорского детского дома).

Пространственная и временная организация занятия и

распорядка дня аутичного ребенка.

Сторонники ТЕАССН подчеркивают, что для аутичного ребенка

важно подобрать удобные, подходящие по росту стол и стул, стол расположить

так, чтобы ничто не отвлекало его внимание, и наоборот, выделялись

предметы, на которые вам хотелось бы обратить его внимание. Приятные и

легкие задания, чередования заданий с развлечениями помогут ослабить

негативизм ребенка к учебной ситуации.

При обучении важен ритм занятия. Аутичный ребенок способен

очень недолго оставаться в ситуации, когда от него требуется произвольное

внимание и выполнения произвольных действий. Тренировки в первое время

могут быть очень короткими (3-5 мин.), но необходимо, чтобы ребенок сразу

испытал успех. Оперантный и особенно эмоционально-коррекционный подходы

рекомендуют эмоционально обыгрывать удачу.

Уменьшению тревожности, упорядочиванию поведения аутичного

ребенка способствует и временная организация его жизни. Существование

четкого распорядка дня, семейных привычек и традиций, если

последовательность событий предсказуема, они неукоснительно должны

соблюдаться, повторяясь изо дня в день (еда, прогулка, сон, занятия и

т.д.).

В оперантном подходе в последнее время все популярнее

становится идея о необходимости обучения в естественной ситуации, когда

подкрепление достигается самим ребенком в результате выполнения

необходимого для этого действия. Некоторые операции, которые особенно

трудны ребенку, можно вставлять в игровой сюжет, интересный ребенку, чтобы

дать ему возможность попрактиковаться вне учебной ситуации.

Сочетание четкой пространственной организации, расписаний и

игровых моментов может заметно облегчить обучение аутичного ребенка навыкам

бытового поведения.

Возможности использования описанных выше методик

иллюстрируются примерами из практики коррекционного обучения ребенка и

взрослого с ранним детским аутизмом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОТРАБОТКА МЕТОДИК

КОРРЕКЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ

Работа проводилась институтом коррекционной

педагогики РАО г.Москва, М.Ю. Ведениной, в 1997г.

1. Краткая характеристика Лены 3 года 9 мес.

Лена страдает ранним детским аутизмом. Речь отсутствует, инструкции не

выполняет. Преобладает отрицательный фон настроения. При невыполнении ее

желаний начинает кричать. Симбиотическая связь с мамой. Навыки

самообслуживания отсутствуют. Трудности с горшком, сама в туалет не

просится. Ложкой не пользуется, из чашки пьет. В игрушки не играет,

обнюхивает предметы, скрипит зубами. При дискомфорте наблюдается

самоагрессия: стучит головой об стену, кусает кулаки или бьет ими по

голове.

В сентябре 1995 года были начаты регулярные занятия в группе

3 раза в неделю по 1,5-2 часа.

На первом этапе работы основными задачами в поведенческой

терапии являются установления контакта и формирование учебного (в

оперантном обучении) или рабочего (в ТЕАССН) поведения. Рабочее поведение в

отличии от учебного предполагает большую независимость ребенка от

взрослого, преобладание заданий, рассчитанных на самостоятельное

выполнение. Обе эти задачи начинают решаться практически одновременно, т.к.

считается важным с самого начала построить стереотип занятия. Мы, однако,

первое время делали акцент на установлении контакта с ребенком, лишь

обозначая основные режимные моменты занятия. Если Лена резко отказывалась

от той или иной деятельности, мы старались предложить альтернативную

активность, естественным образом вписывающуюся в данную ситуацию. Например,

на первых занятиях Лена отказывалась танцевать в кругу с другим мальчиком и

педагогом. Однако ей нравилось прыгать рядом, держа за руку взрослого.

Поэтому мы прыгали под музыку рядом с танцующими и вокруг них. Временами

психолог садился рядом с Леной на кресле, наблюдая за танцующими и

комментируя происходящее. Таким образом, ситуация танцев приобрела для Лены

иной, наполненный приятным переживанием смысл, и постепенно стало возможно

участие Лены в танце.

Формирование рабочего поведения занимала первое время иногда

лишь 3-5 минут, при этом занятие за столом лишь обозначалось. Предлагались

очень простые, доступные для Лены задания: протолкнуть шарики в

отверстие , собрать кусочки мозаики в

стаканчик и т.п. Требовалось, однако, чтобы задание было закончено, пока

Лена остается за столом, поэтому при необходимости количество материала

незаметно сокращалось и действие сворачивалось.

Основную часть занятия составляло «свободное время» , во

время которого психолог старался подключиться к действиям Лены, комментируя

их и наполняя различным аффективным смыслом, пытаясь подловить ее внимание

и разделить с ней переживание. Например, если Лена, щурясь смотрела на

солнце педагог подключался к этому действию, комментируя: «Ты смотришь на

солнышко, такое теплое, ласковое. Здравствуй, солнышко!» Затем, пустив

зеркалом солнечного зайчика, продолжал : «Привет, зайка. Ну-ка, поймаем

зайку!» Подобный акцент на установление контакта и насыщения происходящего

вокруг аффективным смыслом является качественным отличием нашего подхода от

поведенческой терапии.

Через месяц, когда установился теплый неформальный контакт с

Леной, стало возможным начать более целенаправленно работать над

формированием учебного поведения, установки на выполнение инструкции

взрослого и учебных заданий. Обозначение режимных моментов в течении первых

занятий сыграло положительную роль, т.к. девочка была уже подготовлена к

принятию стереотипа учебного занятия и использования дневного расписания. В

то же время благодаря постепенному введению элементов оперантного обучения

и большому количеству положительных подкреплений не появилось негативизма к

какому-либо заданию.

На протяжении занятия многократно предлагались различные

простые инструкции (иди ко мне, садись, дай, встань), причем инструкция

произносилась твердым голосом, отделяясь от остальной речи. Таким образом,

прояснилась ситуация требования. Необходимо так же с самого начала создать

ситуацию выполнения инструкции хотя бы видимого. Для этого, после паузы,

если ребенок не реагирует, действие совершается за него, но его руками.

Дневное расписание Лены представляет собой вертикальный ряд

карточек, на которых прикреплены небольшие объекты, обозначающие

соответствующую деятельность. Например, маленький игрушечный столик

обозначает учебное занятие, маленькая машинка - свободное время, тарелка -

еду .

Проблемы с едой и поведение за столом.

Часто аутичный ребенок бывает чрезвычайно избирательным в

еде, заставить его есть в такой ситуации непривычную пищу бывает

невозможно. Хотя бихевиористы убеждены, что постепенно можно расширить

рацион ребенка, подкрепляя любимым лакомством каждый съеденный кусочек

непривычной пищи.

В рамках нашего, эмоционально-коррекционного подхода предлагается

предпочитаемую ребенком еду давать ему за столом, а между едой ограничивать

доступ к любимым лакомствам, оставляя «невзначай» на видном месте пищу, от

которой он отказывался и не предлагая ребенку, съедать кусочек самому или

кормить другого.

Детей, у которых проблема избирательности в еде не стоит так

остро, можно начинать учить правилам поведения за столом.

В случае с Леной мы стали прежде всего отрабатывать стереотип

еды за столом, т.к. как Лена обычно крошит еду прежде, чем съест и гуляние

с куском по квартире может доставлять немало хлопот в быту. Важно сначала

правильно организовать место, подобрать удобный по высоте стул. Перед

ребенком ставится тарелка с едой, кладется вилка или ложка, а все

посторонние предметы убираются. Если ребенок вскакивает из-за стола с

куском в руке, поведенческие терапевты рекомендуют спокойно, но твердо

усадить его на место либо велеть, чтобы он положил кусок на стол.

Нередко ребенок испытывает трудности во время еды из-за

своей повышенной брезгливости. Даже капелька супа на щеке или одежде может

стать источником неприятных ощущений. Эту проблему может облегчить умение

пользоваться салфеткой.

При обучении ребенка пользоваться ложкой позиция взрослого позади или сбоку

от ребенка. В одну руку дается ложка, в другую можно кусочек хлеба. Когда

ребенок освоит необходимые моторные навыки, взрослый может занять более

пассивную позицию, не забывая подбадривать ребенка и радоваться успеху,

игнорируя неуспех.

Навыки самостоятельного одевания и раздевания.

Научить ребенка раздеваться могут помочь многократно

повторяющиеся в течении дня ситуации в туалете, при укладывании спать.

Сначала, управляя руками ребенка, взрослый помогает ему снять необходимую

одежду, затем лишь слегка приспускает ее, предоставляя ребенку завершить

действие.

Позиция взрослого позади ребенка дает последнему ощущение,

что он действует сам, и во же время он чувствует готовность взрослого

помочь. Взрослый постепенно ослабляет помощь, будучи готовым эту помощь

предоставить опять до наступления аффективного «взрыва» в результате

неуспеха.

Для обучения навыкам одевания желательно организовать

стереотипную бытовую ситуацию, для чего важно понаблюдать, где, на каком

стуле ребенок предпочитает садиться, где и в каком порядке лучше разложить

одежду, чем можно порадовать ребенка после завершения действия (держать под

рукой его любимую игрушку, покружить, пощекотать, рассказать любимую

прибаутку). Поначалу бывает важно хвалить ребенка уже за то, что он сидит

на стульчике, пока «мы вместе надеваем колготки». Затем руками ребенка

взрослый начинает подтягивать колготки вверх на завершающем этапе одевания

и по мере увеличения активности и самостоятельности ребенка в выполнении

данного действия начинает подключать его раньше и раньше, хвалит за

малейшие самостоятельные движения.

Чтобы не произошло перенасыщения похвалой, сохранялась ее

ценность, сторонники оперантного обучения советуют ослаблять похвалу за те

действия, которые автоматизируются, и переносить свое внимание на те

операции, которые требуют освоения. Со временем накапливается большой

арсенал поощрений (похвал, тактильных, пальчиковых и двигательных игр,

песенок, игрушек, лакомств и т.п.), гибкое использование которых позволяет

последовательности в подкреплении желательного поведения не превратиться в

механичность.

Обучая Лену пользоваться горшком, педагог ее руками помогал

Лене снять штанишки, комментируя при этом: «Как хорошо Лена раздевается». И

в поведенческой терапии, и в эмоциональном подходе отмечается важность

формирования ритуала, которому можно следовать изо дня в день. Лучше сажать

ребенка на горшок в одном и том же месте (в туалете, если нет страха

туалета, или рядом). Можно вместе выливать горшок (управляя руками

ребенка), спускать воду (если ребенок не боится шума спускаемой воды) и

т.п. В зависимости от состояния ребенка можно либо подождать, пока он сам

оденется, либо дать ему возможность слегка подтянуть вверх колготки и

закончить действие за него, либо быстро совершить необходимые действия за

ребенка, создавая лишь видимость совместного выполнения. Чуткость к

колебаниям состояния аутичного ребенка и терпение поможет сделать этот

ритуал естественным для ребенка, согласованным с его внутренним ритмом, что

способствует формированию поведенческого стереотипа.

Эмоционально-коррекционный подход в отличие от подходов

поведенческой терапии обращает внимание на особую сложность обучения

аутичного ребенка бытовым навыкам, связанную с тем, что именно вокруг

бытовых ситуаций и предметов быта часто строятся первые контакты с аутичным

ребенком. Поэтому, когда контакт с глубоко аутичным ребенком только

появляется или еще очень хрупок, лучше ограничить требования к ребенку,

радуясь уже тому, что он рядом, потихоньку подключая его и его руки как

пассивного участника.

До того как ребенку предоставят большую самостоятельность,

важно, чтобы в его сознании укреплялась мысль, что он успешно делает все

вместе с вами, что у него все получается и нет никакой необходимости в том,

что кто-то будет делать за него то, что он потенциально способен делать

сам.

Обучение бытовым навыкам в случае с Леной пока, что

ограничивается навыками гигиены и самообслуживания и общей организацией

поведения. Помощь по дому, так называемые домашние навыки, представляют

собой дальние задачи, требующие определенного уровня моторного развития,

способности концентрации внимания, сформированности рабочего поведения и

заинтересованности в выполнении задачи.

2. Формирование бытовых навыков у подростков и взрослых с

тяжелыми последствиями РДА требует очень целенаправленной и интенсивной

терапии, ведущей, однако, часто лишь к появлению жестких стереотипов

бытового поведения. Но даже эти стереотипы могут дать некоторую

независимость взрослому аутисту в повседневных ситуациях его домашней

жизни.

Основные принципы и методики этой работы применимы и по отношению к

маленьким аутичным детям.

Краткая характеристика пациента 26 лет.

Олег, 26 лет, страдает тяжелой формой РДА. Поведение

отличается крайней дезорганизованностью, хаотичностью, отсутствием

произвольной, спонтанной деятельности, практической невозможностью

произвольного сосредоточения. Экспрессивная речь отсутствует, импрессивная

речь доступна; может выполнять одношаговые инструкции. Большое количество

моторных и звуковых стереотипий (раскачивание тела назад и вперед, маховые

движения руками, хлопанье в ладоши, бормотание). Навыки самообслуживания

практически отсутствуют. Существует симбиотическая связь с отцом, в его

присутствии и при его поддержке может писать и читать, при этом, проявляя

высокие интеллектуальные способности, хорошую память и способность

анализировать собственное состояние. С 6 лет с Олегом проводилась

психологическая коррекционная работа по эмоциональному и интеллектуальному

развитию, принесшая заметные результаты, однако уровень его социально-

бытовой адаптации до сих пор крайне низок. Предоставленный сам себе, Олег,

раскачиваясь, слоняется по комнатам, засовывая в рот попадающиеся под руку

предметы.

В феврале 1995 года были начаты систематические занятия в

домашних условиях с использованием техник оперантного обучения и элементов

программы ТЕАССН с целью отработки бытового поведения.

Основные этапы и результаты обучения.

Первоначально занятия проводились 2 раза в неделю

длительностью 1 час. С марта 1996 года занятия проводятся 3 раза в неделю.

На первых занятиях, однако, реальное рабочее время, т.е. когда Олег

оставался на своем месте и нашей помощью пытался выполнить задание,

составляло 10 минут на протяжении часа. Эти 10 минут складывались из

коротких промежутков времени (иногда по 10-20 сек.), между которыми Олег

выбегал из комнаты и ходил кругами, раскачиваясь и шумно вокализируя.

Задание, предлагавшееся на первом этапе, можно разделить на несколько

блоков:

1. Тренировка произвольного внимания, усидчивости, построение связи между

рисунком и письменной инструкцией и соответствующим действием:

- Выполнение одинаковых устных и письменных инструкций (например, «Положи

книгу на подоконник»);

- Складывание в коробки форм;

- Узнавание предмета по описанию его функционального значения («Покажи чем

мы причесываемся, чем мы пишем» и т.д.);

- Определение предмета на ощупь;

- Имитация движений.

2. Обучение навыкам самообслуживания и навыкам бытового поведения:

- мытье рук, умывание и чистка зубов;

- сортировка белья в комоде;

- вытирание пыли.

3. Обучение коммуникации с помощью карточек:

- Игра «вопросы-ответы» с использованием карточек «Да» и «Нет»;

- Использование карточек, обозначающих различные виды деятельности, и

предложение выбрать из двух карточек предпочитаемую активность.

С целью организации учебного и рабочего поведения Олега

территория квартиры была разделена на несколько функциональных частей. В

одной комнате проходили занятия, в другой Олег мог передохнуть, лишь в

кухне Олегу разрешалось есть. Если Олег вскакивал из-за стола во время

выполнения задания и пытался выбежать из комнаты, его заставляли вернуться

к столу и взять карточку «передышка», тем самым, обозначив желание

передохнуть. В результате длительность рабочего времени стала расти, и в

настоящее время длительность рабочего поведения составляет 70-80 минут в

течении 100 минут занятий. Сейчас Олег может работать без передышки 20-30

минут.

Ввиду способности Олега оценивать свое состояние учебная

программа разрабатывалась с учетом запросов пациента и в тесном контакте с

ним и его родителями. Перед началом Олег со своим отцом сформулировал свои

положения-задачи:

1. Научиться читать самостоятельно, не нуждаться при этом в присутствии

отца и не рвать книги;

2. Научиться писать при тех же условиях;

3. Одеваться самостоятельно, без участия родителей;

4. Не бегать бессмысленно по квартире, не хватать ненужных вещей и другие

не подходящие предметы;

5. Стать человеком, умеющим планировать и целенаправленно осуществлять

обычные повседневные дела.

Некоторые из перечисленных задач в ближайшем будущем кажутся

недостижимыми: наблюдается явное рассогласование между внутренними целями

нашего пациента и внешним поведением, полное отсутствие произвольности в

реальной деятельности. Однако опора на существующие внутренние задачи

позволило нам заключить с Олегом договор регулирующий наши взаимоотношения

во время занятий и направляющий его усилия по организации собственного

поведения.

Идея договора или «поведенческого контракта» была взята нами

из опыта оперантного обучения аутичных подростков, описанного в работе К.

Парк «Социальное развитие аутиста: глазами родителя» (1994). Подобный

договор позволяет регламентировать положительные и отрицательные

подкрепления, предоставляемые пациенту за выполнение заданий или

определенное поведение, что помогает повысить его учебную мотивацию.

Очень положительным моментом оказалось наглядное

предоставление очков за успешную работу. За сосредоточенное выполнение

задания, внимание, самостоятельность или использование коммуникативной

карточки Олег получал прикрепляемые на особую доску монетки, сумма которых

подсчитывалась в конце занятия и опускалось в копилку. Когда Олег видел,

что его успешные действия подкрепляются монеткой, эффективность его

действий повышалась. С другой стороны, за деструктивное поведение,

определенное количество монеток-очков снималось, и наглядность подобного

отрицательного подкрепления так же помогала контролировать поведение Олега.

Интересно, что в начале наших занятий Олег с трудом переносил

похвалу, особенно за простые (объективно) задания. Часто он реагировал на

подобную похвалу самоагрессией (кусал себе руку). На молчаливое

подкрепление тех же действий с помощью монеток он реагировал значительно

спокойнее и даже выражал удовлетворение. Дальнейшая комбинация этих видов

подкрепления позволила в настоящий момент преодолеть негативную реакцию

на словесную похвалу.

Основной задачей на первом этапе работы было формирование

учебного поведения. Прежде чем Олегу предлагалось какое-либо задание, мы

требовали, чтобы он сел прямо, не двигал ногами или руками и смотрел на

тренера. Если вначале требовалось давать отдельные инструкции для каждого

из этих действий, то уже спустя месяц достаточно было сказать: «Покажи,

что ты готов», - и Олег занимал «позицию готовности». Такая позиция

помогала ему сосредоточиться над выполнением задания и выполнить

инструкцию.

Все инструкции предлагались Олегу в виде кратких и четких

фраз. Мы заметили, что данное требование к речи учителей во время

обучения аутичного ребенка, принятое в рамках оперантного обучения и

программы ТЕАССН, также повышало продуктивность поведения нашего пациента.

Опыт нашей работы с Олегом показал, что при предложении

нового задания очень помогает предварительное предупреждение об этом.

Иногда мы объясняли Олегу, зачем нужно это задание, или спрашивали его об

этом самого. Подобная подготовительная работа помогает уменьшить возможный

негативизм, нередко возникающий по отношению к неизвестной ситуации.

Когда Олег начал выполнять или стараться выполнить

большинство из устных одношаговых инструкций и мог сосредоточиваться по

просьбе учителя, стало возможным сконцентрировать усилия на отработке

навыков бытового поведения.

Вытирание пыли.

Одним из первых навыков бытового поведения в нашей программе

обучения Олега стало вытирание пыли – навык, включающий достаточно простые

в плане моторики действия. При обучении данному навыку мы использовали

различные варианты зрительной поддержки: нарисованные мелом стрелки и

крестики, обозначающие направление движения, и план-список объектов,

которые необходимо вытереть. После того как Олег вытирал один объект, он

должен был поставить галочку напротив соответствующего места в плане и

посмотреть, что следующее. Мы обнаружили, что, не смотря на то что, Олег

может читать, ему легче работать с планом в виде картинок.

Большую трудность для Олега представляло выжимание тряпки,

вначале из-за некоторой брезгливости, но главным образом из-за

неспособности произвольно приложить усилие и сжать тряпку. Было найдено

наиболее удобнее расположение рук на тряпке, при котором кулаки, сжимающие

тряпку, двигались в противоположном направлении по отношению друг к другу.

Подобное движение параллельно отрабатывалось в других ситуациях: при

открывании и закрывании двумя руками крана с водой, откручивании крышки на

банке и т.п.

Также помехой данному действию являлось раскачивание всем

телом назад-вперед. Фиксирование позиции тела явно улучшало адекватное

движение рук и помогало сконцентрироваться на задании. В настоящий момент

Олег способен выжать тряпку самостоятельно.

Умывание и чистка зубов.

Первоначальными задачами в данном направлении с учетом

запроса родителей стало обучение Олега самостоятельно умываться и чистить

зубы, так как ранее для этого требовались постоянное присутствие и помощь

родителей. Наиболее трудным для него являлось, как и во всех сферах

деятельности, самостоятельное переключение от действия к действию. Был

проведен пооперационный анализ данной деятельности, результат которого

можно видеть в таблице (см. приложение).

В графе 1 таблицы расположена последовательность действий,

которые необходимо выполнить. В графе 2 отмечается, доступна ли пациенту

данная операция при самостоятельном выполнении этих действий, то есть

способен ли он без напоминания перейти к данному действию и более или менее

качественно выполнить его. В графе 3 отмечается вид помощи, необходимый

пациенту, если самостоятельное выполнение данного действия невозможно.

Таким образом, подобный пооперационный анализ не только помогает обучить

аутичного ребенка навыку, но и позволяет судить о степени овладения

ребенком данным видом поведения, а также выделить наиболее трудные для него

операции и моменты.

Физическая помощь предоставлялась в виде жесткого управления

руками пациента, при этом рука тренера находилась поверх руки пациента и

вела ее. Сам тренер находился за спиной или сбоку пациента, чтобы создать

иллюзию самостоятельного выполнения. Считается, что физическая помощь в

рамках оперантного обучения должна быть неболезненной, но достаточно

неприятной, чтобы пациент старался избежать подобной помощи, выполняя

действия сам. По наблюдениям бихевиористов, аутичный ребенок нередко

становится очень зависимым от подсказки, если эта подсказка предоставляется

в приятной или нейтральной форме. необходимо стараться побыстрее уменьшать

подобную помощь, давая лишь толчок к действию и предоставляя возможность

ребенку выполнить это действие самому , поощряя вначале за малейшее

самостоятельное движение. Помощь может также предоставляться в виде

указательного жеста или словесной подсказки.

Интересно, что в последнее время родители отмечают повышение

самостоятельности Олега во время мытья в душе, хотя данный навык не

отрабатывался на наших занятиях. Однако движения Олега стали энергичнее и

целенаправленнее по сравнению с прошлым состоянием и , что особенно

важно , наблюдается

перенос появившихся, отработанных навыков, стереотипов переносится на

сходные виды деятельности.

Использование карточек как средства общения.

Как упоминалось выше, в 3 блоке задач мы старались обучить

Олега пользоваться карточками, чтобы дать ему возможность взаимодействовать

с другими людьми. Для отработки ответов «да» и «нет» мы задавали на

протяжении занятия вопросы, требующие утвердительного или отрицательного

ответа. На первых порах нужно было знать реальный ответ, так как

приходилось предоставлять Олегу физическую помощь, показывая его рукой

нужную карточку. Чтобы сделать эти вопросы более интересными для Олега, мы

использовали также фотографии его путешествий. Хотелось бы подчеркнуть этот

момент, так как он является важным для установления контакта с

высокоинтеллектуальным аутичным подростком или взрослым. Во время такого

задания мы могли дать пациенту наглядный урок, как с помощью подобных

карточек становится возможным диалог с другими людьми. Параллельно мы

предлагали ему писать вопросы для нас и отвечали на них в конце занятия.

Часто требовалось предварительно сконцентрировать Олега на

вопросе с помощью отдельной инструкции, поскольку, в принципе уже овладев

этим способом коммуникации, он иногда, будучи несобранным, отвечал

неадекватно. В эти моменты помогает «позиция готовности», отработанная на

первом этапе.

Обучение невербальным формам коммуникации с помощью карточек,

картинок или объектов имеет большое значение для социально – бытовой

адаптации аутичных людей с явлениями

мутизма. На начальном этапе требуется использовать внутренние потребности

такого ребенка или взрослого, угадывая его желание и, помогая сообщить о

нем с помощью доступного средства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключении необходимо подчеркнуть, что на долю родителей

выпадает наиболее трудная роль по развитию и подготовке аутичного ребенка к

жизни. Эффективность описанных методов коррекции возможна только при их

систематическом использовании в условиях домашней обстановки, при

терпеливом и внимательном отношении к больному аутизмом.

Успех социальной адаптации аутичного ребенка, занимающегося в коррекционной

группе либо другом специальном учреждении или на дому, тесно связан с

возможностью координации действий родителей, врача, психолога и педагога.

Не каждого аутичного ребенка можно вывести на уровень

массовой или вспомогательной школы. Но и в случаях, когда он остается в

пределах дома, труд специалистов работающих с ним и родителей будет

вознагражден тем, что ребенок станет ровнее в поведении, более управляем; у

него разовьется интерес к какой-либо деятельности, которая заменит

бесцельное времяпрепровождение и сделает его поведение более

целенаправленным, эмоционально насыщенным и контактным.

Для организации бытового поведения аутичных детей,

формирования у них навыков социально–бытовой адаптации можно выделить

следующие рекомендации, которые могут пригодиться родителям и педагогам

аутичных детей.

Основой обучения служат эмоциональный контакт с ребенком,

внимание к его индивидуальным особенностям и возможностям, понимание его

интересов и страхов. Необходим индивидуальный подход к каждому ребенку.

На начальных этапах обучения главной задачей является общая

организация поведения: формирование установки на выполнение задания,

усидчивости, концентрации внимания. При этом важно, с одной стороны,

подкреплять желаемое поведение ребенка, а с другой использовать его

интересы для удерживания его внимания.

В начале следует подбирать доступные ребенку задания,

создавая ситуацию успеха. Сложность увеличивается постепенно, после того

как у ребенка появилась установка на выполнение задания, причем взрослый на

первых порах действует за ребенка, управляя его руками.

Важно быть последовательным в своих требованиях и реакциях на

поведении ребенка. Необходимо предъявлять разумные требования, ограничивая

его поведение лишь в тех ситуациях, когда это действительно необходимо.

Когда вы что-то хотите от ребенка, следует формулировать свою

просьбу четко и кратко. Не стоит повторять просьбу несколько раз подряд.

Если он не реагирует на нее, следует выполнить ее вместе , либо управляя

руками ребенка , либо поручая ему

отдельные операции.

При обучении навыкам бытового поведения необходимы четкая

схема действий, зрительная организация материалов, отсутствие отвлекающих

предметов, повторение стереотипной бытовой ситуации изо дня в день.

В качестве подкрепления желаемого поведения ребенка можно

использовать самые разнообразные развлечения, лакомства, любимые ребенком

формы контакта, обычную похвалу. Важно, чтобы ребенок получал награду

непосредственно сразу после подкрепляемого поведения. Необходимо так же

стремиться к разнообразию используемых подкреплений. Для особенно трудных

или не приятных для ребенка заданий необходимо оставлять наиболее

привлекательные для него развлечения или лакомства, редкие в остальное

время, подчеркивая тем самым его успех.

Необходимо учитывать возрастные особенности. Следует чутко

дозировать нагрузку, приспосабливая ее к внутреннему ритму ребенка. Не

стоит лишний раз обращаться с просьбой, когда его внимание поглощено чем-то

другим, - лучше попробовать ненавязчиво отвлечь его и затем обратиться с

просьбой.

Не стоит пытаться научить ребенка всему сразу, лучше сначала

сосредоточиться на одном, наиболее доступном ему навыке, очень постепенно

подключая его к наиболее простым операциям в других, часто повторяющихся

бытовых ситуациях. Близких не должно раздражать и огорчать то, что ребенку,

казалось бы уже усвоившему необходимый навык, еще долго будет требоваться

внешняя организация.

Процесс освоения аутичным ребенком необходимых бытовых

навыков является длительным и постепенным и требует большого терпения от

взрослых.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Пооперационный анализ

последовательности действий пациента при умывании

|Последовательность |Сам |Помощь |Примечание |

|действий | | | |

| | |Верб.|Жест.|Физич.| |

|1 |2 |3 |4 |

|Открыть кран | | | | | |

|Смочить руки | | | | | |

|Взять мыло | | | | | |

|Намылить руки | | | | | |

|(внутренняя и внешняя стороны и | | | | | |

|между пальцами) | | | | | |

|Положить мыло на место | | | | | |

|Смыть мыло | | | | | |

|Взять зубную пасту | | | | | |

|Взять зубную щетку в левую руку | | | | | |

|Выдавить пасту | | | | | |

|Почистить зубы справа | | | | | |

|Почистить зубы слева | | | | | |

|Почистить зубы спереди | | | | | |

|Вымыть щетку (двумя руками) | | | | | |

|Поставить щетку на место | | | | | |

|Взять кружку | | | | | |

|Прополоскать рот | | | | | |

|Поставить кружку на полку | | | | | |

|Закрыть пасту | | | | | |

|Умыться (лоб, нос, подбородок) | | | | | |

|Закрыть краны (двумя руками) | | | | | |

|Вытереться | | | | | |

|Повесить полотенце | | | | | |

СПИСОК ИЗУЧЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

Аникеева Л.И. «Направление коррекционно-воспитательной

работы с глухими детьми преддошкольного возраста

Дефектология 2*1985г

Буянов М.И. «Беседы о детской психиатрии» Москва 1995г.

Веденина М.Ю. «Использование поведенческой терапии

аутичных детей для формирования навыков бытовой

адаптации» Дефектология 2*1997г.

Веденина М.Ю., Окунева О.Н. «Использование поведенческой терапии аутичных

детей для формирования навыков бытовой

адаптации» Дефектология 3*1997г.

Вейс Томас Й. «Как помочь ребенку?» Москва 1992г.

Коган В.Е. « Аутизм у детей » Москва 1981г.

Лебединская К.С., Никольская О.С., Баенская Е.Р. и др.

«Дети с нарушениями общения: Ранний детский аутизм»

Москва 1989г.

Лебединский В.В. «Нарушения психического развития у детей»

Москва 1985г.

Лебединский В.В.,Никольская О.С.,Баенская Е.Р., Либлинг М.М.

«Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция» Москва 1990г.

Либлинг М.М.«Подготовка к обучению детей с ранним детским аутизмом»

Дефектология 4*1997г.

Мастюкова Е.М.«Развитие начальных навыков самообслуживания у детей с ДЦП в

семье. Воспитание навыков опрятности» Дефектология 2*1985г.

Никольская О.С. «Проблемы обучения аутичных детей»

Дефектология 2*1995г.

Никольская О.С. «Особенности психического развития и психологическая

коррекция детей, страдающих ранним детским аутизмом» : Автореф.;…канд. дис.

Москва 1985г.

Парк Клара «Социальное развитие аутиста глазами родителя» Московский

пс.-терапевтич. журнал 3*1994г.

Словарь – справочник по дефектологии Москва 1998г.

Страницы: 1, 2