История болезни (учебная) по клиндиагностике

История болезни (учебная) по клиндиагностике

История болезни №______

(учебная)

I. Ветеринарная клиника (лечебница) Токаревского ж. к. ОАО ПЗ

«Петровское»

Владелец животного и его адрес ОАО ПЗ «Петровское»

Вид животного крупный рогатый скот пол корова

Масть и приметы черно-пестрая, комолая

Кличка (№ бирки) Невеста, № 652

Порода черно-пестрая, голштинизированная

Дата поступления в клинику 13/07.2001

Диагноз при поступлении клинически здорово

Диагноз при следующем наблюдении клинически здорово

Дата выбытия 23/07.2001

Ветврач (куратор) Сезёмин И.А.

II. Anamnesis vitae – животное чистопородное, без наследственных

заболеваний; выращено в данном хозяйстве; содержание привязно-

выгульное, в помещении из ж/бетона, с зоогигиеническими параметрами,

удовлетворяющими нормативам; подстилка опилочная; уборка навоза

автоматизированная, регулярная; моцион ежедневный двухразовый,

пассивный; уход не обезличенный; кормление по сбалансированным

рационам, по большей части доброкачественными кормами, с наличием

подкормки из витаминов и микроэлементов; поение вволю, из автопоилки,

качество воды удовлетворяет зоогигиеническим нормативам; используется

для получения молока, суточный удой 22 л; ежегодно осеменяется (3

отела), послеродовой период протекал благополучно; хозяйство

неблагополучно по лептоспирозу и инфекционному ринотрахеиту; животное

ранее не болело; ежегодно иммунизировалось от эшерихиоза, бруцеллеза,

сибирской язвы; проводилась туберкулинизация.

ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Температура 38,6о С пульс 70 уд/мин дыхание 27 д.д./мин

1. Габитус: поза добровольная, естественная стоячая, телосложение

правильное, упитанность хорошая, конституция нежная, темперамент живой,

нрав добрый.

2. Кожа: целостность не нарушена; эластичность сохранена, поверхность

гладкая; температура умеренная, одинаковая на симметричных участках;

влажность умеренная; запах специфический; выражен слабо; цвет бледно-

розовый; подкожная жировая клетчатка нормально выражена.

3. Волосяной покров: густой; расположен потоками; прилегает равномерно;

блестящий (в каудальной части загрязнен фекалиями); удерживается слабо

(линька); эластичность волос сохранена; секущихся волос, седины,

аллопеций, выстригов не отмечено.

4. Состояние рогов, копыт: на всех конечностях целостность копытного рога

не нарушена, болезненности не отмечено.

5. Видимые слизистые оболочки:

а) конъюнктива: бледно-розовая; целостность не нарушена; гладкая, без

наложений; умеренно влажная; секреция сохранена.

б) носа: пигментированная; целостность не нарушена; гладкая, без

наложений; умеренно влажная; секреция сохранена.

в) рта: пигментированная; целостность не нарушена; гладкая, инородных

тел и наложений не обнаружено; влажность умеренная; секреция сохранена.

г) влагалища: бледно-розовая; целостность не нарушена; гладкая, без

наложений; умеренно влажная.

6. Лимфатические узлы:

а) предлопаточные: не увеличены; упругие; веретенообразные; местная

температура не повышена; безболезненные; малоподвижные; гладкие.

б) коленной складки: не увеличены; упругие; веретенообразные; местная

температура не повышена; безболезненные; подвижные; гладкие.

в) надвыменные: не увеличены; упругие; округлые; местная температура не

повышена; безболезненные; подвижные; гладкие.

ПОСИСТЕМНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1. Область сердца: сердечный толчок не просматривается. При пальпации

безболезненна, дрожания и осязаемых шумов нет.

2. Сердечный толчок: локализованный, наиболее интенсивен в 4-м межреберье

на уровне локтевого сустава, ритмичный, умеренной силы.

3. Тоны сердца: ясные, умеренной силы, ритмичные.

4. Шумы в области сердца: при аускультации не выявлено.

5. Границы сердца. Перкуторные границы сердца не смещены:

а) верхняя: по линии плече-лопаточного сочленения;

б) задняя: 5-е межреберье.

6. Артериальный пульс: не учащен; ритмичный, мягкий, полный, средний,

умеренно спадающий.

7. Вены: яремные и молочные вены умеренно наполнены; целостность не

нарушена; эластичные; венный пульс отрицательный; ундуляции яремной вены

не выявлено.

II. ОРГАНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1. Верхние дыхательные пути:

а) носовые отверстия: конфигурация не изменена, симметричные.

б) истечения из носа: двухсторонние, скудные, постоянные, бесцветные,

прозрачные; серозные, слабослизистой консистенции, мелкопузырчатое; без

примесей.

в) выдыхаемый воздух: струя из обеих ноздрей; умеренно теплый, нормальной

силы, запах слабый специфический, без посторонних шумов.

г) придаточные полости: кожа подвижна; конфигурация не нарушена,

симметричны; при пальпации: местная температура не повышена,

болезненности не отмечено, костная основа прочная; перкуторный звук –

тимпанический притупленный.

д) гортань: положение головы естественное; гортань не увеличена, без

повышения местной температуры, безболезненна; хрящи не деформированы.

Внутренний осмотр не проводился.

е) трахея: припухлости, болезненности, повышения местной температуры не

отмечено; хрящевые кольца не изменены; при аускультации трахеальное

дыхание умеренное.

ж) кашлевый рефлекс: сохранен, редкий, короткий, умеренный, глухой,

безболезненный.

з) состояние щитовидной железы: не увеличена, гладкая, подвижная,

упругая, безболезненная.

2. Грудная клетка: уплощенная, симметричная; при пальпации безболезненна,

целостность ребер и межреберных мышц не нарушена, вибрации, ощутимых

шумов не отмечено; тип дыхания косто-абдоминальный.

3. Дыхательные движения: ритмичные, нормальной частоты (27 /мин), умеренной

силы, симметричные, одышки не отмечено.

4. Границы легких и характер перкуторного звука. Перкуторные границы легких

не смещены: по линии маклока слева – 11-е, справа - 10-е межреберье; по

линии плече-лопаточного сочленения с обеих сторон – 8-е межреберье.

Перкуторный звук ясный легочной на всем поле легких с обеих сторон.

5. Дыхательные шумы: дыхание везикулярное, громкое, умеренной силы.

III. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1. Аппетит, жажда: сохранены; извращения не выявлено.

2. Прием корма и питья, жевание, глотание: свободный; жевание активное,

безболезненное, без патологических звуков. Глотание не нарушено.

Регургитации не отмечено.

3. Отрыжка, жвачка, рвота: отрыжка пустая, с запахом корма; жвачка

активная, начинается через 25 мин после приема корма; на пережевывание 1

пищевого кома затрачивается ~80 жевательных движений. Рвота отсутствует.

4. Губы, ротовая полость, зубы: естественно сжаты, тонус губ не нарушен,

при пальпации безболезненны, консистенция мягкая, температура умеренная;

симметричны; наложений, повреждений не отмечено;. Ротовая щель закрыта,

открывается свободно. Запах изо рта специфический. Слизистая рта

пигментированная; нарушений целостности не выявлено; гладкая, инородных

тел, припуханий и наложений не отмечено; влажность и слюноотделение

умеренные. Десны без нарушений. Язык влажный, чистый, подвижный,

эластичный; нарушений целостности не выявлено; безболезненный. Зубы

правильной формы и расположения; стерты правильно; подвижности,

болезненности, нарушения целостности не отмечено.

5. Глотка и пищевод: положение головы естественное; при пальпации

припухлостей и повышения местной температуры не отмечено. Прохождение

пищевого корма не затруднено. Зондирование не проводилось.

6. Живот: подтянутый, бочкообразный, без выпячиваний; асимметричный (левая

сторона более выпуклая за счет рубца); при пальпации болезненности,

повышения местной температуры не отмечено; тонус брюшных мышц умеренный.

7. Преджелудки:

а) рубец: при осмотре голодная ямка умеренно выполнена; при пальпации

стенки умеренно напряжены; наполнен умеренно; консистенция мягкая;

содержит кормовые массы. Сокращения частые (5 сокр./ 2 мин), ритмичные,

умеренной силы, продолжительные. При аускультации шумы умеренные,

крепитирующие. Перкуторный звук: тимпанический в области голодной ямки,

притупленный – в нижней части живота.

б) сетка: при глубокой пальпации и перкуссии болезненности не отмечено.

в) книжка: при пальпации болезненности не отмечено; при аускультации шумы

периодические, крепитирующие, умеренные; перкуторный звук притупленный.

г) сычуг: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная,

периодическая; перкуторный звук притупленный.

8. Кишечник:

а) тонкий отдел: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная,

редкая, периодическая, короткая; перкуторный звук громкий тимпанический.

б) толстый отдел: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная,

редкая, периодическая, короткая; перкуторный звук громкий тимпанический.

9. Печень: при осмотре выпячивания правого подреберья не отмечено; при

пальпации увеличения, болезненности не отмечено, консистенция плотная;

при перкуссии область печеночной тупости не увеличена и не смещена (в 11-

м межреберье достигает середины лопатки, в 12-м межреберье – выше линии

седалищного бугра).

10. Дефекация: частота нормальная; поза естественная; акт свободный;

отхождение газов редкое. Количество кала умеренное; оформленный, форма

специфическая; цвет буро-зеленый; консистенция кашицеобразная; запах

специфический; переваримость корма хорошая; примесей нет.

11. Ректальное исследование: тонус сфинктера умеренный, болезненности нет;

наполнение прямой кишки умеренное; слизистая теплая, умеренно-влажная,

ровная; целостность не нарушена; безболезненна; тонус стенок умеренный.

ОРГАНЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

1. Область почек: при пальпации и дигитальной перкуссии безболезненна.

2. Почки: при ректальном исследовании левая почка не смещена, не увеличена,

дольчатой формы, поверхность бугристая, консистенция упругая;

болезненности не отмечено.

3. Мочевой пузырь. При ректальном исследовании: расположен частично в

брюшной полости, наполнен умеренно; консистенция упругая; инородных тел и

болезненности не выявлено.

4. Уретра: безболезненна; температура умеренно-теплая, проходимость

свободная.

5. Мочеиспускание: с нормальной частотой, свободно, в естественной позе;

безболезненно; струя умеренной силы.

6. Влагалище: истечений не отмечено; местная температура умеренная;

слизистая бледно-розовая, гладкая, умеренно влажная; нарушений

целостности, наложений, инородных тел не отмечено.

7. Вымя: ваннообразной формы; большое; волосяной покров короткий, редкий;

при пальпации безболезненно; умеренно-теплое; умеренно-плотной

консистенции; кожа бледно-розовая, эластичная, целостность не нарушена,

наложений, припухлостей не отмечено. Соски конической формы, длинные;

кожа чистая, выделений не отмечено; безболезненны, эластичные; тонус

сфинктера умеренный; нарушения проходимости канала не выявлено; струя

выдаиваемого молока – сплошная, прямая.

IV. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

1. Общее состояние: удовлетворительное.

2. Череп и позвоночный столб: при пальпации повышения местной температуры и

болезненности не выявлено; деформации не отмечено; кости прочные;

контурные линии симметричны; искривлений позвоночника не выявлено;

чувствительность сохранена; перкуторный звук тупой.

3. Чувствительность (поверхностная, глубокая): тактильная и болевая

сохранена; глубокая сохранена; рефлексы (поверхностные(холки и копытной

кости) и слизистых оболочек (корнеальный, кашлевый)) сохранены; глубокие

рефлексы (ахиллов) сохранены.

4. Двигательный аппарат:

а) движения: способность к активным движениям сохранена; движения

координированы.

б) состояние нервно-мышечного тонуса: тонус умеренный; подвижность

суставов сохранена; положение губ, ушей, головы, конечностей естественное

(свободное).

5. Вегетативная нервная система: по глазо-сердечному рефлексу Даньини-

Ашнера соответствует нормотонии (замедление пульса до 60 уд./мин).

6. Зрение: с обеих сторон сохранено; положение век правильное, целостность

не нарушена, болезненности не отмечено; конфигурация глазной щели не

нарушена; положение глазного яблока обычное. Роговица прозрачная,

гладкая, наложений и нарушения целостности не обнаружено; радужная

оболочка гладкая, цвет специфический, рисунок сохранен. Зрачки нормальной

величины, симметричны, характерной формы; реакция на свет сохранена.

Замутнения хрусталика не выявлено.

7. Обоняние: сохранено с обеих сторон.

8. Слух: сохранен с обеих сторон; целостность и конфигурация ушных раковин

нарушена (выщипы); припуханий, наложений, истечений, болезненности и

повышения местной температуры не отмечено; наружный слуховой проход

свободен.

9. Вкус: сохранен.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ.

Физико-химические исследования

| |Норма |Дата и показатели |

|Гематокрит |35-45 | |

|СОЭ |0,5-1,5 | |

|Гемоглобин [г/100мл] |9,9-12,9 | |

|Кальций [мг/100мл] |10,0-12,5 | |

|Неорг. фосфор [мг/100мл] |4,5-6,0 | |

|Рез. щелочн. [об% СО2] |46-66 | |

|Каротин [мкг/100мл] |400-1000 | |

|Общий белок [г/100мл] |7,2-8,6 | |

|Билирубин [мг/100мл] |0,11-0,48 | |

Морфологическое исследование

| |Норма |Дата и показатели |

|Эритроциты (млн.) |5,0-7,5 |22/07.2001 - 6,0 |

|Лейкоциты (тыс.) |4,5-12,0 |22/07.2001 - 10 |

|Тромбоциты (тыс.) |260,0-700,0 |22/07.2001 - 650,0 |

Лейкоцитарная формула

|Дата | |Б |Э |Н |Л |М |

| | | | |М |Ю |П |С | | |

| |Норма |0-2 |5-8 |0 |0-1 |2-5 |20-35|40-7|2-7 |

| | | | | | | | |5 | |

|22/07|Обнар. |1 |5 |--- |--- |3 |23 |65 |3 |

Заключение по результатам гематологических исследований:

картина крови соответствует норме у клинически здорового животного.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ.

Физические свойства.

Количество умеренное

Цвет бледно-желтый

Прозрачность прозрачная

Консистенция водянистая

Запах специфический, слабовыраженный

Удельный вес 10,08

Химический анализ.

Реакция рН ~7,5-8

Белок 0,3/30 г/л

Сахар 0,25%

Кровь -----------

Уробилиноген 17/1

Ацетон 0,7 мг/л

Микроскопическое исследование.

Неорганизованные осадки не обнаружены.

Организованные осадки не обнаружены.

Заключение по результатам исследований мочи:

показатели исследований мочи соответствуют норме у клинически здорового

животного.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФЕКАЛИЙ.

Способ и время взятия фекалий: ректально, в дневное время, в период между

кормлениями.

Физические свойства.

Количество

Цвет буро-зеленый

Запах специфический

Форма и консистенция специфическая (лепешка); консистенция кашицеобразная

Переваримость хорошая

Слизь не обнаружена

Химический анализ

Реакция

Общая кислотность

Белок

Пигмент крови

Желчные пигменты

Аммиак

Бродильная проба

Микроскопическое исследование

Кровь

Слизь

Возбудители инвазионных заболеваний по методу

Исследование проводилось в часов

ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРОВЫ НЕВЕСТА 652

|Дата |Утро |Вечер |Клиническа|

|очередного | | |я картина |

|исследования | | | |

| |Т |П |Д |Т |П |Д | |

|13/07 |38,6 |70 |24 |38,9 |72 |26 |здорова |

|14/07 |38,5 |68 |22 |38,8 |71 |26 |здорова |

|15/07 |38,7 |71 |25 |39,0 |74 |27 |здорова |

|16/07 |38,7 |71 |25 |39,1 |73 |27 |здорова |

|17/07 |38,6 |70 |23 |38,8 |72 |26 |здорова |

|18/07 |38,8 |73 |26 |39,3 |74 |30 |здорова |

|19/07 |38,7 |71 |24 |39,0 |73 |27 |здорова |

|20/07 |38,5 |69 |23 |38,8 |72 |26 |здорова |

|21/07 |38,6 |70 |24 |38,9 |71 |25 |здорова |

|22/07 |38,8 |72 |26 |39,2 |72 |26 |здорова |

ГРАФИК ТЕМПЕРАТУРЫ, ПУЛЬСА И ДЫХАНИЯ

Кличка (№) Невеста 652 пол корова масть черно-пестрая год рождения

1996

Кому принадлежит животное ОАО ПЗ «Петровское» Время поступления 13/07.2001

Диагноз клинически здорово

|Число и месяц|13/0|14/0|15/0|16/0|17/0|18/0|19/0|20/0|21/0|22/0|

| |7 |7 |7 |7 |7 |7 |7 |7 |7 |7 |

|Т |П |Д |У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|39,|80 |30 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|5 о| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|39 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|о | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| |62 |22 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|38 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|о | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|37,|50 |12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|5 о| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|37 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|о | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

На основании данных клинических исследований, а так же физических и

морфологических исследований крови, мочи и фекалий корове Невеста 652

поставлен диагноз «клинически здорова».

ДАТА 23 июля 2001 года Ветврач (куратор)_______________

(подпись)