1. Непредсказуемость его наступления. Стороны хотя и предполагают его наступление, но достоверно знать когда, где оно произойдет, чем будет вызвано, и что за собой повлечет, они не могут.

2. Вредоносность, заключающаяся в том, что оно всегда будет вызывать неблагоприятные последствия в виде убытков, на устранение которых направлено страхование.

3. Его нежелательность как для страховщика, который будет обязан произвести выплату, так и для страхователя, поскольку страховое возмещение далеко не всегда покроет все вызванные наступлением данного события убытки.

Страховой риск как событие, которое вероятно наступит, подлежит количественной оценке, чем больше вероятность события, тем больше риск страховщика произвести страховую выплату и, соответственно, больше плата за страховую услугу – страховая премия, и в этом аспекте риск соотносим со страховой суммой.

Риск как размер возможных убытков страховщик, в соответствии со ст. 945 ГК РФ, вправе оценивать. Для этого им проводится осмотр страхуемого имущества, назначается экспертиза для определения его стоимости, либо медицинский осмотр страхуемого лица. В интересах страхователя устанавливается правило, согласно которому данная оценка для него необязательна и он может ее оспаривать.

Особо оговариваются последствия сообщения заведомо ложных сведений страхователем. В этой ситуации договор может быть оспорен на основании п. 2 ст. 179 ГК РФ. Но договор не может быть признан недействительным, если обстоятельства эти уже отпали.

С понятием страховой риск соотносится понятие страхового случая. Если риск является предполагаемым событием, то случай уже существующим в реальной действительности. Случай является конкретизированным риском, воплощенным в реальность.

В п.2 ст.9 Закона о страховании страховой случай определяется как свершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам. И если в отношении накопительного страхования существует возможность отрицать риск, утверждая, что это не основной признак страховании. В отношении случая таких позиций быть не может.

Чтобы рассматривать обстоятельство в качестве страхового случая, необходимо, чтобы оно полностью соответствовало признакам, предусмотренным в договоре. Как указывал О.С. Иоффе, «не всякое событие, внешне сходное со страховым случаем, приобретает обязательную для последнего юридическую силу»[39]. Это подтверждается судебной практикой. Показательным является дело, в соответствии с которым истица требовала произвести страховую выплату от страховой компании, в которой она застраховала риск непогашения суммы, внесенной ей фирме для покупки автомобиля «Таврия» в последующее время, в связи с тем, что он не был ей в действительности передан. Рассмотрев дело по протесту прокурора, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ обратила внимание на условие договора, в соответствии с которым «страховой случай наступает при непредоставлении фирмой автомобиля и отказе вернуть средства, внесенные страхователем. Такое условие, как реальное намерение исполнить фирмой… обязательство по договору купли-продажи автомашины договор страхования не содержит, в связи с чем довод протеста прокурора о наступлении страхового случая, дающего истице право на получение страхового возмещения, нельзя признать правильным»[40].

В имущественном страховании, поскольку оно связано с возмещением убытков, страховой случай представляет из себя явление, наносящее вред имущественным интересам и вызывающее убытки в материальной сфере страхователя или выгодоприобретателя. Отсюда вытекает и специфика правового регулирования отношений сторон при наступлении страхового случая по договору имущественного страхования.

В ст. 962 ГК РФ предусматривается обязанность страхователя по договору имущественного страхования при наступлении страхового случая принять разумные и доступные меры, чтобы уменьшить возможные убытки. Эти меры должны соответствовать указаниям страховщика, если таковые имеются. При этом расходы, произведенные страхователем, возмещаются страховщиком, даже если они были безуспешны. Важно чтобы они были необходимы, причем бремя доказывания отсутствия необходимости ляжет на страховщика, либо произведены в соответствии с указаниями последнего. Расходы возмещаются пропорционально отношению страховой суммы к страховой стоимости, если, например, имущество застраховано на половину, страховщик обязан будет возместить половину расходов, если – полностью, то и расходы должны быть возмещены в полном размере, несмотря на то, что они превысят страховую стоимость. Таким образом, делается исключение из важного правила имущественного страхования о том, что не допускается страхование сверх страховой стоимости (ст. 951 ГК РФ). Умышленное уклонение страхователя от данной обязанности, влечет за собой освобождение страховщика от возмещения возникших вследствие этого убытков. Хотелось бы заметить, что обязанность страхователя принимать меры для уменьшения убытков подтверждает вывод о том, что интерес в сохранении имущественного блага должен превышать интерес в получении страховой выплаты.

4. Страховая стоимость и страховая сумма

Весьма специфичным признаком правового регулирования имущественного страхования, отличающим его от личного, являются правила о страховой стоимости и страховой сумме.

Исходным моментом всех рассуждений должен быть незыблемый принцип имущественного страхования, заключающийся в невозможности страхования имущества сверх его стоимости. Вытекающий, во-первых, из направленности данных отношений на возмещение тех убытков, которые понес страхователь, и как следствие этого – запрет возможности обогащения за счет страхователь. Во-вторых, из объективной возможности оценить в денежном эквиваленте интерес страхователя в данном страховании, поскольку интерес этот связан с вещами или иными имущественными благами, то есть объектами, имеющими конкретную стоимость.

В.И. Серебровский в своих исследованиях указывает, что «страховая сумма является одним из основных элементов страхового правоотношения, как при имущественном, так и при личном страховании. Но в то время как при личном страховании страховая сумма уплачивается страховщиком независимо от того, понес ли страхователь какой-нибудь ущерб от наступившего события, при имущественном страховании страховая сумма играет только роль предела, выше которого не должно подниматься фактически уплачиваемое страховое возмещение»[41]. Данный тезис весьма наглядно показывает разницу между страховой суммой в имущественном и личном страховании. В страховании имущественном – она предел выплаты, в личном же выплата не может быть ограничена пределом. Исходя из того, что нематериальные блага бесценны, они, следовательно, не могут иметь ни страховой, ни действительной, ни какой-либо иной стоимости. На эту особенность неоднократно обращалось внимание в литературе. Например, Е.А. Суханов в качестве особенности договора личного страхования выделил «отсутствие в них максимального размера страховой суммы... поскольку определить точный размер страхового интереса, как в имущественном страховании, здесь не представляется возможным»[42]. М.И. Брагинский отмечает, что «регулирование вопроса о страховой сумме тесно связано с другим страховым термином – страховой интерес»[43]. Таким образом, особенность страховой суммы в имущественном страховании производна от особенностей страхового интереса.

Исходя из многогранности страховых отношений, понятие страховой суммы, как и страхового риска и интереса, тоже является многогранным. А.И. Худяков при рассмотрении страховой суммы говорит о том, что она может быть выражением:

· в правовом смысле – предельного размера обязательства страховщика перед страхователем при наступлении страхового случая;

· в экономическом смысле – размера страховой защиты, которую получатель получает, вступая в страховое отношение;

· в материальном смысле того имущественного интереса страхователя, который выступает объектом страхования;

· в организационном смысле – одного из критериев, лежащих в основе установления размера страховой премии и страховой выплаты;

· в субъективном смысле – тех материальных потребностей страхователя, которые будут удовлетворены посредством страхования[44].

Для целей данного пособия важно первое из выделяемых значений, поскольку оно используется в законодательстве.

Закон о страховании в п. 1 ст. 10 определяет страховую сумму как денежную сумму, которая установлена федеральным законом и (или) определена договором страхования и исходя из которой устанавливается размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая. Здесь делается упор на функциональный характер суммы, на ее организационное значение, она трактуется как основание определения размера взаимных денежных обязательств страховщика и страхователя. Такой подход подвергся критике в литературе. А.И. Худяков называет это определение «во всех отношениях неудачным», основываясь на том, что:

- во-первых, она превращается в техническую величину, что лишает данную категорию ее сущностных признаков, и в то же время не соответствует истине, поскольку размер премии и выплаты зависит помимо суммы от множества факторов (себестоимость страховых услуг, рыночный спрос на них, вероятность наступления страхового случая и др.);

- во-вторых, при личном страховании страховая сумма не определяет размер выплаты, а сама является выплатой, что помимо ГК РФ предусматривается и п. 6 указанной статьи[45]. Это высказывание нельзя признать неверным, но все же указанная статья столь серьезной критики не заслуживает, поскольку независимо от того, по каким критериям страховщик будет определять размер премии и выплаты, в основе будет лежать страховая сумма. А что касается стирания различий в имущественном и личном страховании в обобщенных формулировках, то это общий подход, служащий цели единства института страхования. Различия в пунктах 2 и 6, рассматриваемой статьи выделяются.

Легальное определение страховой суммы данное в ст. 947 ГК, в отличие от Закона, подчеркивает сущность ее применительно к имущественному и личному страхованию. Таковой признается сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования. Указывается на то, что определяется она по соглашению сторон. Причем относится это положение и к обязательному страхованию, в котором законом определяется лишь минимальный размер страховой суммы (подп. «г» п. 4 ст. 3 Закона о страховании), который по соглашению сторон может быть превышен до пределов страховой стоимости в имущественном страховании и без ограничений в личном, в отличие от ранее действовавшего законодательства, устанавливавшего сумму в таком виде страхования в императивном порядке.

Из этого следует, что страховая сумма является ключевым моментом регулирования страхования, на ее основе происходит определение платы страхователя за оказываемую услугу и выплаты страховщика при возникновении страхового случая. Это обуславливает включение ее в ст. 942 ГК РФ в качестве существенного условия договора страхования.

Весьма важным страховым термином, напрямую связанным со страховой стоимостью в имущественном страховании является страховая стоимость. Страховую сумму этих отношениях невозможно рассматривать в отрыве от страховой стоимости, поскольку именно страховая стоимость является той оценкой страхового интереса, которая в зависимости от необходимого страхователю уровня защиты опосредуется в договоре страхования в качестве условия о страховой сумме. В.И. Серебровский по этому поводу пишет, что «если, при имущественном страховании страховая сумма играет роль предела для выплаты страхового вознаграждения, то, в свою очередь, пределом для страховой суммы является стоимость страхового интереса (страховая оценка)»[46].

В личном страховании выделять стоимость интереса нет оснований, поскольку оценить его можно лишь оценив жизнь и здоровье конкретного человека. Это под силу только наемным убийцам, которые являются субъектами уголовного права, и выработанный ими по этим вопросам опыт использовать нельзя, его нужно искоренять, как и все преступные атрибуты нацеленной на построение цивилизованного рынка экономической системы. Следовательно, денежной характеристикой личного страхования в договоре является страховая сумма. Необходимо также заметить, что из всех видов имущественного страхования выделяется страхование ответственности, в котором интерес в момент заключения договора не может быть оценен, но по другим причинам нежели в личном страховании. Он зависит от ущерба, который причинит страхователь, из чего следует, что страховая стоимость страхового интереса по этому виду страхования будет определена только после наступления страхового случая. Поэтому и в страховании ответственности, и в страховании лица страховая сумма определяется схожим образом – сторонами по их усмотрению (п. 3 ст. 947 ГК РФ).

5. Особенности страховой выплаты

Страховое правоотношение реализуется в полной мере при наступлении страхового случая. Именно в этот момент застрахованный интерес страхователя становится нарушенным, либо требуется обеспечение внезапно возникшей потребности. И в этот же момент возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату. Несмотря на то, что такая ситуация возникает далеко не в каждом страховом правоотношении, правовое регулирование страховой выплаты является существенным элементом правового регулирования всего страхования в целом. Страховая выплата потенциально существует в любом договоре страхования и любом страховом правоотношении, не имеющем договорного оформления, в качестве условия о страховой сумме.

Страховая выплата в имущественном страховании имеет отличные особенности, вызываемые особенностями страховой суммы в этом виде страхования, опосредованно связанные и с особенностями страхового интереса.

Страховая выплата в имущественном страховании осуществляется в форме страхового возмещения. Она связывается с размером страховой стоимости, размером страховой суммы, размером убытков и выбранной в договоре системой страхового обеспечения при неполном страховании. В личном страховании страховая выплата именуется страховой суммой.

ГК РФ определения страховой выплаты не содержит, ограничиваясь указанием на то, что в имущественном страховании это страховое возмещение, в личном же – страховая сумма.

В ст. 10 Закона о страховании страховая выплата определяется как денежная сумма, установленная федеральным законом и (или) договором страхования и выплачиваемая страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая. Это определение не вызывает критики со стороны исследователей, поскольку соответствует сущности регулируемых отношений. В этой же статье устанавливается общее правило о том, что выплата осуществляется в валюте РФ. Исключения устанавливаются для страхования имущества и страхования ответственности, в этих видах может предусматриваться замена страхового возмещения предоставлением имущества, аналогичного утраченному. Так, например, в п. 65 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств предусматривается, что страховщик вправе по согласованию с потерпевшим в счет страховой выплаты организовать и оплатить ремонт поврежденного имущества[47]. Таким образом, в качестве исключения установлена возможность для страховщика по соглашению со страхователем произвести исполнение в натуральной форме. Этот подход нельзя признать неправильным, потому что поскольку в конечном итоге подлежат защите интересы страхователя, и если ему более выгодно предоставление такого же имущества, нежели денежное возмещение, то должна быть возможность такого предоставления со стороны страховщика. Кроме того, п. 6 указанной статьи упоминает институт, который в страховой практике именуется абандон, суть его состоит в том, что при утрате, гибели застрахованного имущества страхователь или выгодоприобретатель вправе отказаться от своих прав на него в пользу страховщика в целях получения от него страхового возмещения в размере полной страховой суммы. В КТМ РФ ст. 278, эти отношения напрямую называются абандоном[48].

Устранение понятия страхового обеспечение из закона о страховании, замена его страховой суммой, не стерли, вместе с тем, различий в этом моменте. В имущественном страховании страховая выплата ограничена страховой суммой, а та, в свою очередь страховой стоимостью. И следует все это из того, что страховой интерес имеет конкретное денежное выражение.

В имущественном страховании возможна ситуация, в которой страховая сумма меньше страховой стоимости, так называемое неполное имущественное страхование. В этом случае необходимо определить, каким образом будет происходить страховое возмещение. В страховой практике для этого случая выработаны две системы, называемые системами страхового обеспечения: пропорциональная и первого риска. В соответствии с первой возмещение убытков производится пропорционально соотношению страховой стоимости и страховой суммы, то есть если интерес застрахован на половину его действительной стоимости, то будет возмещена и половина вызванных страховым случаем убытков. По системе первого риска возмещаются все причиненные страхователю наступлением страхового случая убытки, в пределах обозначенной в договоре страховой суммой. Первая система более выгодна страховщику, вторая – страхователю.

ГК РФ, регулируя указанную ситуацию, устанавливает в ст. 949 в качестве общего правила возмещение убытков по пропорциональной системе, то есть здесь защищаются интересы страховщиков, осуществляющих неполное имущественное страхование. Данный подход, по-видимому, продиктован необходимостью обеспечения финансовой устойчивости страховщика в условиях формирования рынка страховых услуг.

В ст. 964 ГК РФ также устанавливаются правила, которые освобождают страховщика от выплаты в определенных обстоятельствах, являющихся причинами страхового случая. Применительно имущественного и личного страхования к ним относятся:

- воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

- военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;

- гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.

В отношении только имущественного страхования таковыми будут являться: изъятие, конфискация, реквизиция, арест или уничтожение застрахованного имущества по распоряжению государственных органов. Данные положения устанавливаются диспозитивными нормами, и по соглашению сторон страховщик может взять на себя риски, связанные с такими обстоятельствами. Данные правила также стоят на защите интересов страховщика, поскольку они либо в массовом порядке вызывают страховые случаи (радиация, военные действия, гражданская война), либо нарушают имущественный интерес страхователя, вызывают для него убытки в связи с его неправомерными действиями (изъятие, конфискация, реквизиция, арест, уничтожение по решениям государственных органов). И необходимы для придания устойчивости финансовому положению страховых компаний.

Таким образом, правила законодательства, регулирующие страховое возмещение, выплачиваемое страховщиком, являются логическим продолжением правил о страховой стоимости и страховой сумме. Этот особенный подход вытекает из назначения имущественного страхования, состоящего в возмещении убытков.

Правила о страховой выплате в большей части исходят из возможной недобросовестности страхователя и охраняют страховщика, но должны быть предусмотрены и гарантии для страхователя, исходя из вероятных злоупотреблений страховщика. Поскольку страхователь, имеющий право на возмещение, должен его получать, чтобы эффективно устранить последствия наступления страхового случая, а не ждать и надеяться на милость страховщика.

Нормы, регулирующие имущественное страхование, в общем можно охарактеризовать положительно, однако имеются некоторые разночтения в тексте главы 48 ГК РФ, а также между ГК РФ и Законом о страховании. Причем последние не были устранены полностью и внесением изменений в Закон в 2003 г. Однако отмеченная активность законодателя в разработке и принятии нормативно-правовых актов, посвященных страхованию, вселяет определенный оптимизм в этом плане и надежду на то, что существующее положение в скором времени будет исправлено. Также необходимо указать и на то, что, защищая интересы страховщика в ситуациях, связанных с превышением страховой стоимости над страховой суммой, с осуществлением обязанности страховщика по страховой выплате, не всегда оправданно осуществляется перевес в сторону интересов страховщика, что оставляет возможность злоупотреблений последнего, не идущих в разрез с законодательством. Поэтому правила, касающиеся указанных случаев, нуждаются, видимо, в некоторой корректировке. Только законодательно устранив возможность ненадлежащего поведения страховщика как более сильной стороны в договоре страхования, установив гарантии для страхователя как стороны слабой, можно выработать доверие к страховым компаниям, что, несомненно, послужит формированию развитого страхового рынка.

Особый подход законодателя к правовому регулированию имущественного страхования обуславливается характером интересов, являющихся объектом страхования и его направленностью на возмещение убытков, вызываемых страховым случаем. Поскольку интересы связаны с имуществом или иным имущественным правом, они подлежат денежной оценке. Отсюда вытекают правила о соотношении страховой стоимости и страховой суммы, страховой выплате, делают возможной суброгации. Необходимость наличия убытка влечет особенности страховых рисков, страхового случая. Эти положения, выработанные известными юристами и практиками страхования достаточно давно, необходимо, на наш взгляд, сохранить в действующем законодательстве.

II. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Охрана жизни и здоровья – высших благ человека – приобретает в настоящее время первостепенное значение. Это предопределяет важность изучения общественных отношений в сфере здравоохранения.

Современная система здравоохранения претерпела за годы реформ серьёзные изменения. В рамках перехода управленческих функций административного характера от министерств и ведомств к регулированию рыночными механизмами медицина делает колоссальные шаги, прежде всего под влиянием развивающихся различных форм собственности.

Переход к рыночным отношениям в гражданско-правовой сфере определил необходимость кардинального пересмотра сложившихся принципов гражданско-правового регулирования в сфере деятельности медицинских организаций.

В условиях рыночных отношений медицинская помощь не может быть полностью профинансирована бюджетом России. Стоимость медицинских услуг в условиях рынка весьма высока.

В отличие от России эта проблема за рубежом нашла свое решение сравнительно раньше, в виде создания ряда систем обязательной, добровольной и социальной страховой медицины. Весьма практическая, гражданско-правовая модель страховой медицины позволяет проводить современные исследования в области охраны здоровья граждан на любом уровне.

На состояние медицины огромное влияние оказывает развитие гражданско-правовых отношений, поскольку услуги здравоохранения объединены общей вероятностью наступления имущественной ответственности в случае некачественного их предоставления. Использование регулятивных норм права позволяет минимизировать такого рода ответственность, а также значительно уменьшить ее размер. Неумение же воспользоваться своим правом или пренебрежение правом другого, а уж тем более положениями закона, влечет имущественные потери.

Страховая модель медицины как никакая другая может свести к минимуму различного рода риски и потери, возникающие на рынке медицинских услуг. Особенно острой эта проблема становится при изучении существующего положения на рынке услуг медицинского характера, когда отсутствуют четкие правила и критерии, позволяющие точно определить права и обязанности каждой стороны, ответственность, которую они должны нести, порядок расчетов, методику оценок и так далее.

С момента начала реформ большая часть нагрузки по формированию нормативной правовой базы медицинского страхования, его финансового и материального обеспечения легла на субъекты Российской Федерации. За истекшее время в субъектах Российской Федерации опробованы, прошли некоторую «экспериментальную проверку» многочисленные варианты организации оказания страховой медицинской помощи гражданам.

Поэтому, в современных условиях, с учетом накопленного опыта, важно обратиться к исследованию аспектов медицинского страхования в РФ в целом.

1. Понятие медицинского страхования, его сущность и виды

Забота о здоровье каждого человека является одной из главных задач, стоящих перед государством. Сохранение здоровья как одной из главных ценностей является задачей, которую государство должно решать, прежде всего, правовыми и экономическими методами. Сочетание этих методов наиболее ярко проявляется в институте медицинского страхования. О.Ю. Шевченко и Т.А. Яковлева в работе «Страхование» в сфере личного страхования выделяют медицинское страхование как самостоятельный вид[49] страхования.

При этом медицинское страхование в зависимости от количества застрахованных и способа организации страхования делится на:

- индивидуальное страхование, осуществляемое за счет личных средств страхователя;

- коллективное, связанное со страхованием работников за счет средств работодателя[50].

По продолжительности медицинское страхование различается на:

- краткосрочное - договор заключается на год и менее;

- среднесрочное - договор заключается на срок от года до пяти лет;

- долгосрочное - срок действия договора пять и более лет. По мнению В.И Стародубова и Д.Р. Шиляева, разновидностью такого страхования является пожизненное страхование[51].

А.В. Тихомиров высказывает мнение, что по форме выплаты страхового обеспечения договоры медицинского страхования могут быть подразделены на:

- с единовременной выплатой страховой суммы;

- с периодическими выплатами страховой суммы[52].

Фогельсон Ю.Б. по форме уплаты страховых взносов классифицирует договоры страхования как:

- с единовременной уплатой страховых взносов;

- с уплатой взносов в рассрочку[53].

Таранов А.М., Савко О.Я. по степени регламентации медицинского страхования выделяют:

- добровольное медицинское страхование, проводимое в соответствии с желанием и возможностями страхователя;

- обязательное медицинское страхование, проводимое в силу закона[54].

Этой точки зрения придерживается и О.Ю. Шевченко[55].

В соответствии с Условиями лицензирования страховой деятельности на территории РФ[56] медицинское страхование представляет совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению выплат страхового обеспечения в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного в медицинских учреждениях за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхования.

Из анализа действующего законодательства в области страхования вообще и медицинского страхования в частности следует, что предметом страхования в этом случае является здоровье застрахованного лица, а объектом - его имущественные интересы, связанные с возмещением затрат на лечение. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает клиента от внезапно возникающих расходов[57].

Страховым случаем в медицинском страховании является обращение застрахованного в медицинское учреждение в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые требуют оказания медицинской помощи или услуг, предусмотренных программой страхования. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показателям исчезает необходимость в дальнейшем лечении[58].

Основной целью медицинского страхования является обеспечение граждан гарантией получения медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств и финансирования медицинских профилактических мероприятий.

Из закона следует, что медицинское страхование в России с момента его возникновения в 1991 году традиционно проводится в двух формах: обязательной и добровольной[59].

Ведущая роль принадлежит обязательному медицинскому страхованию. По данным Госкомстата, на 1 января 2003 г. доля обязательного медицинского страхования в общем объеме страховых премий по медицинскому страхованию составляла 93,9%. В настоящее время зарегистрировано 1188 страховых компаний, осуществляющих медицинское страхование, причем 450 из них осуществляет добровольное медицинское страхование[60].

При этом обязательное медицинское страхование (далее ОМС) призвано решить ряд задач:

- обеспечение охраны здоровья населения;

- защита доходов граждан;

- финансирование здравоохранения;

- перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения[61].

Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском страховании граждан РФ», принятый в 1991 г[62]. В соответствии со ст.1 данного Закона основополагающими принципами ОМС являются:

- всеобщность, которая реализуется в том, что все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня материального благосостояния имеют право на получение медицинских услуг, входящих в программы ОМС;

- государственность, проявляющаяся в том, что именно государству принадлежат средства системы ОМС, именно государство разрабатывает механизм реализации социальных гарантий населению в области здравоохранения, а затем контролирует функционирование этой системы;

- некоммерческий характер, который связан с тем, что сама система ОМС является некоммерческой, вся получаемая прибыль используется для удовлетворения текущих потребностей и решения проблем ее дальнейшего развития[63].

Перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации является обязательным для всей Российской Федерации в целом.

Базовая программа должна содержать медицинские стандарты амбулаторного и стационарного лечения, что в условиях отсутствия унификации при проведении лечебно-профилактических мероприятий в силу их специфики невозможно[64].

Такая ситуация приводит к тому, что часть необходимой медицинской помощи, а не только медицинская помощь и услуги, не входящие в программы ОМС, предоставляются населению на платной основе в рамках добровольного медицинского страхования. Фактически это означает, что добровольное медицинское страхование является дополнительным способом обеспечить здоровье граждан.

К числу субъектов ОМС в соответствии со ст.2 Закона «о медицинском страховании» относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения[65].

Застрахованные граждане РФ обладают именным полисом ОМС, который вручается им страховой медицинской организацией или, по ее поручению, работодателем. Полис предъявляется при обращении в любое медицинское учреждение, за исключением скорой медицинской помощи.

Страхователями являются юридические лица, уплачивающие страховые взносы за работающее и неработающее население.

Страховщиками - юридические лица, осуществляющие страхование.

В системе ОМС можно выделить три группы страховщиков, каждая из которых функционирует на своем уровне[66].

Первый уровень страхования в системе представляет Федеральный фонд ОМС, который осуществляет общее руководство страховой медициной[67].

Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС, которые обеспечивают реализацию ОМС в каждом регионе[68].

Третий уровень представлен страховыми медицинскими организациями. В их задачи входит получение средств на осуществление ОМС и осуществление страховых выплат в виде оплаты медицинской помощи и услуг населению[69]. Таким образом, именно страховые медицинские организации играют роль основных страховщиков в системе ОМС.

Страховые медицинские организации могут быть созданы в любой, разрешенной законодательством форме, должны иметь уставный капитал не менее 1200 МРОТ и лицензию на осуществление медицинского страхования на соответствующей территории. В число их учредителей не могут входить органы управления здравоохранением и медицинскими учреждениями.

В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения (поликлиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населению на средства ОМС. Их деятельность подлежит обязательному лицензированию и аккредитации (определению соответствия медицинской помощи и услуг, предоставляемых данным медицинским учреждением, профессиональным стандартам)[70].

Правовым обеспечением добровольного медицинского страхования (далее ДМС) являются федеральные законы «О медицинском страховании граждан РФ» [71] и «Об организации страхового дела в Российской Федерации»[72].

Добровольное медицинское страхование имеет много общего с обязательным страхованием и преследует ту же цель - обеспечение гражданам возможности получения медицинской помощи путем страхового финансирования.

Однако необходимо различать обязательное и добровольное медицинское страхование по следующим основаниям.

Во-первых, ДМС представляет собой вид коммерческого страхования.

Во-вторых, ДМС является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. ОМС обеспечивает получение гражданами жизненно необходимой медицинской помощи и услуг в пределах установленного государством минимума, а ДМС предоставляет возможность получения высококвалифицированной помощи с использованием новейших достижений в области медицинской техники и технологий в условиях повышенного комфорта.

В-третьих, хотя обе системы являются страховыми, ОМС основана на принципе страховой солидарности, это означает, что в рамках ОМС происходит перераспределение средств, уплаченных страхователями, а ДМС - на принципе страховой эквивалентности, по которому застрахованный может получить только те виды услуг и только в таком объеме, за которые заплачено.

В-четвертых, в отличие от ОМС, где значительную роль играет государство, при добровольном медицинском страховании виды медицинской помощи и ее объем регламентируются желанием и финансовыми возможностями страхователя, выраженном в договоре добровольного медицинского страхования[73].

В-пятых, в ДМС существует прямая зависимость между размером страхового взноса и качеством, объемом и сроками лечения и компенсации за него, в ОМС - нет возможности вернуть страховой взнос, если медицинская помощь была не востребована[74].

К числу субъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.

Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахованными - любые физические лица. Однако надо отметить, что на добровольное страхование не принимаются лица, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ инфицированные и инвалиды 1 группы[75].

Страховщиками при проведении ДМС могут быть не только страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, но и любые страховые компании, имеющие соответствующую лицензию. Медицинские учреждения, работающие в системе ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреждениями, располагающими высококвалифицированными специалистами и хорошей материально-технической базой, обладающими хорошей репутацией на рынке медицинских услуг.

Медицинские услуги в рамках ДМС оказываются в соответствии с Правилами страхования, которые определяются самим страховщиком с учетом требований законодателя[76], содержащими перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие, лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг, перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу, периоды страхования.

При проведении добровольного медицинского страхования применяются три основных вида договоров.

Во-первых: по договору на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении» - застрахованному обеспечивается возможность получения лечения дому, осуществления на дому различных лечебно-диагностических манипуляций[77].

Во-вторых: По договору на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении» - застрахованному обеспечивается госпитализация в срок 1-3 дня с момента обращения за помощью, перевод в соответствующие лечебные учреждения из других стационаров, обслуживание с повышенной комфортностью, обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими инструментами, консультирование высококвалифицированными специалистами, предоставление дополнительных льгот[78].

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7