И, наконец, в-третьих: по договору на условиях «полной страховой ответственности» - застрахованному гарантируется комплексное обслуживание стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями[79].

Некоторые страховщики предлагают расширенные программы ДМС для привлечения клиентов. Такими программами, как правило, предусматриваются дополнительно: санаторно-курортное обслуживание, специализированная диагностика заболеваний, физиотерапевтические и оздоровительные процедуры, стоматологическое лечение, косметологическое лечение, лечение от инфекционных заболеваний, лечение определенных тяжелых заболеваний, иные виды медицинских услуг[80].

Обязательным элементом всех программ ДМС является контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным квалифицированными экспертами страховой компании[81]. Это положение находит своё подтверждение в работах Парция Я.Е.[82], Серебровского В.И.[83]

В соответствии с Правилами ДМС не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью застрахованного в связи с ухудшением состояния здоровья или травматическими повреждениями, полученными в результате умышленных действий застрахованного, а именно:

- причинения себе телесных повреждений;

- покушения на самоубийство;

- совершения умышленного правонарушения;

- лечения методами, не признанными официальной медициной;

- нахождения в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения.

Также не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью в медицинские учреждения или получение медицинских услуг, не оговоренных договором ДМС[84].

Договоры ДМС заключаются на основании письменного заявления страхователя. Медицинское освидетельствование страхуемого лица не обязательно, но данные о состоянии его здоровья должны быть правдиво отражены в соответствующей анкете. В случае выявления факта искажения этой информации страхователем или застрахованным договор будет расторгнут, а виновная сторона будет обязана компенсировать страховщику понесенные им расходы. Получить оговоренные договором услуги в соответствующих медицинских учреждениях застрахованный может только после предъявления полиса ДМС.

Ряд авторов, в том числе и Котлер Ф. И.[85], Малеина М. Н., Жиляева Е.П., Жилинская Е.В., Семенов В.Ю., Петухова В.В., Андреева Е.Н.[86] выделяют еще одну разновидность медицинского страхования, стоящую особняком от остальных видов. К такому виду страхования необходимо отнести медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж. Страхование граждан, выезжающих за рубеж, - сложный, комплексный вид страхования, который невозможно классифицировать однозначно[87]. Основное содержание данного вида страхования составляет компенсация медицинских расходов, которые могут возникнуть в заграничной поездке вследствие внезапного заболевания или несчастного случая.

В страховании граждан, выезжающих за рубеж, покрытие распространяется только на зарубежные страны и не действует на территории постоянного проживания. Самая характерная черта страхования граждан, выезжающих за рубеж - включение в него страхования неотложной помощи[88].

Страхование неотложной помощи за рубежом - специфический вид страхования, объектом которого является незамедлительное оказание застрахованному помощи в определенных чрезвычайных ситуациях, иначе говоря, об оказании услуги в форме неотложной медицинской помощи.

В ситуации, связанной с заболеванием застрахованного, компенсация расходов на лечение будет являться предметом медицинского страхования, а вот вызов врача в ночное время или срочная госпитализация - предметом страхования неотложной медицинской помощи[89].

Организация данного вида страхования возможна в двух формах: компенсационной или сервисной.

В первом случае элемент страхования неотложной помощи отсутствует. Застрахованный в поездке не только самостоятельно оплачивает медицинские услуги, но и берет на себя их организацию. По возвращении на родину он на основании представленных документов получает от страховщика компенсацию тех расходов, которые включены в страховое покрытие [90].

Система компенсационного страхования широкого распространения не получила, так как неудобна ни страховщикам, ни их клиентам. Застрахованный в этом случае должен иметь при себе значительную денежную сумму, предназначенную для оплаты медицинских расходов.

Страховщик практически лишен возможности проверять обоснованность производимых расходов, процессы обращения за помощью, лечения.

Есть еще одна причина, препятствующая развитию компенсационного страхования. Так как наличие соответствующей страховки является необходимым условием получения визы для въезда гражданина России в большинство зарубежных стран. Национальные системы социального обеспечения этих государств не рассчитаны на оказание медицинской помощи туристам из России, поток которых значительно возрос. Поэтому наличие полиса в компенсационной форме, выданного российской страховой компанией, не является для консульств иностранных государств гарантией того, что возможные медицинские расходы российского туриста за границей действительно будут оплачены.

В силу этих причин преимущественное развитие получило страхование граждан, выезжающих за рубеж, в сервисной форме. Перед поездкой клиент заключает с отечественной страховой компанией договор страхования, который гарантирует ему оплату оговоренных медицинских расходов, а также оказание соответствующих услуг. В страховом полисе указаны телефоны сервисных центров, по которым застрахованный должен сообщить о факте болезни. С этого момента организацией и оплатой помощи застрахованному занимается сервисный центр, в распоряжении которого имеется разветвленная и отлаженная сеть поставщиков медицинских услуг, действующая на территории большинства стран и способная обеспечить застрахованному весь комплекс услуг.

Подобной деятельностью занимается ограниченное число узкоспециализированных организаций - страховых сервисных компаний[91].

В практике медицинского страхования за рубежом применяются централизованная (государственная), децентрализованная (частная, оплачиваемая самими страхователями) и смешанная системы обязательного медицинского страхования. Степень развития добровольного страхования в той или иной стране зависит от потребности в дополнительных услугах, не обеспечиваемых в рамках обязательного страхования, например, во Франции, Японии, Швейцарии, и возможностей отдельных групп населения оплачивать услуги высококвалифицированных врачей. С этой точки зрения можно выделить три основные системы страхования[92]:

- «замещающие системы» (Германия) позволяют определенным категориям людей покидать государственные системы страхования и страховаться частным образом. При этом качество и цены частного страхования строго контролируются государством;

- «дополнительные системы» (Франция) необходимы, когда государство не покрывает всю стоимость возможного и необходимого лечения и (или) обязательным медицинским страхованием охвачены не все слои населения;

- «дублирующие системы» (Великобритания, Испания) являются реакцией рынка на обязательные государственные системы, которые не удовлетворяют требованиям всего общества. Хотя практически все население застраховано государством, некоторые люди готовы платить дополнительно для того, чтобы обеспечить себе лучшее медицинское обслуживание.

Медицинское страхование обеспечивает защиту физических лиц от рисков, связанных со случаями оказания медицинской помощи застрахованному лицу до окончания срока страхования или необходимости лечения в течение этого времени. В основном является долгосрочным (накопительным) видом страхования.

Медицинское страхование может проводиться в различных видах: смешанное страхование, страхование выплаты к сроку.

Медицинское страхование предусматривает обязанности страховщика по осуществлению выплат страхового обеспечения в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного лица в медицинских учреждениях за медицинские услуги, включенные в программу страхования. Медицинское страхование в России осуществляется в форме обязательного страхования и добровольного страхования.

2. Сущность, порядок заключения и форма договора о медицинском страховании граждан

В соответствии с законодательством медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор оказания медицинских услуг прямо отнесен к числу договоров возмездного оказания услуг (гл. 39 ГК). Договор медицинского страхования в правовой литературе относится к числу «нетипичных», требующих особого правового регулирования[93].

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования[94].

Договор оказания медицинских услуг является: 1) консенсуальным, 2) двусторонним и 3) возмездным.

Договор медицинского страхования должен содержать обязательные положения, которые касаются: наименования сторон; сроков действия договора; численности застрахованных по договору; размеров, сроков и порядка внесения страховых взносов по договору; перечня медицинских услуг, соответствующих программам как обязательного, так и добровольного медицинского страхования.

В связи с тем, что договор медицинского страхования относится к публичным договорам, страховщик обязан заключать договор медицинского страхования с каждым, кто к нему обратится[95].

Предложение заключить договор страхования может исходить от страхователя. ГК предусмотрено, что договор страхования может быть заключен на основании письменного заявления страхователя.

В целом выбор формы заявления зависит от вида страховой услуги, страхового события, на случай которого заключается договор медицинского страхования и способа продажи страховой услуги.

Учитывая, что объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая законодатель определил, что договор заключается обязательно в письменной форме.

В настоящее время для письменного заявления используются формы, разработанные самим страховщиком, в которых страхователь сообщает страховщику следующие сведения:

- о своем желании заключить договор страхования, вид страхования – добровольное и обязательное;

- что именно он страхует (объект страхования) и на какую сумму;

- уведомляет страховщика, что он ознакомлен с правилами и условиями страхования;

- требуемые страховщиком сведения, необходимые тому для определения объема страховой ответственности и оценки вероятности наступления страхового случая [96].

Договоры медицинского страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. Однако на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.

Требования, которым должно отвечать событие, рассматриваемое в качестве страхового, изложены в Законе Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации»[97]:

Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности.

Специфическая конструкция договора медицинского страхования заключается в том, что этот договор, как правило, заключается в пользу третьего лица. В этом случае, самостоятельное право требования к страховщику об оказании медицинской услуги либо возмещении затрат на них возникает не у страхователя, как стороны договора, а у третьего лица – выгодоприобретателя [98].

Ст. 956 ГК РФ также предусмотрено, что выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как он выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования или предъявил страховщику требование об оказании медицинской услуги. Это означает, что законодатель устанавливает для страховых отношений в области медицинского страхования особый порядок регулирования заключения договора в пользу третьего лица, исходя из специфики договорных отношений по страхованию.

Страховая медицинская организация обязана:

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

- осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- защищать интересы застрахованных.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица, вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного (ст.4 Закона о медицинском страховании).

По договору медицинского страхования замена застрахованного возможна:

- в случае, когда страхователем заключен договор о страховании другого лица (застрахованного);

- с согласия застрахованного и страховщика;

Замена выгодоприобретателя при медицинском страховании возможна только при соблюдении условия, что по договору медицинского страхования выгодоприобретатель, назначенный с согласия застрахованного, может быть заменен только с согласия этого лица и то только в случае добровольного медицинского страхования.

Законодатель считает, что выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как он выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования, в частности, обязанность сообщить о наступлении страхового случая, а также предоставить необходимые документы. Условием, при котором выгодоприобретатель не может быть заменен, являются также предъявление им требования о выплате страхового возмещения или оказания медицинской услуги при наступлении страхового случая. Страхователь вправе заменить выгодоприобретателя, только письменно уведомив об этом страховщика[99].

Договоры медицинского страхования могут заключаются как с российскими, так и с иностранными юридическими и физическими лицами. Причем договор медицинского страхования может быть заключен как в отношении одного застрахованного, так и в отношении группы застрахованных (договор коллективного страхования). В этом случае к договору прилагается список застрахованных.

Договор медицинского страхования может быть заключен с несколькими страховщиками одновременно. Сострахование является еще одной формой заключения договора. Необходимость в подобных договорах возникает тогда, когда страхователь заинтересован в обязательном и добровольном медицинском страховании в таких размерах, что один страховщик не в состоянии возместить ущерб, возникающий при наступлении страхового случая. При этом в договоре сострахования должны быть определены права и обязанности каждого страховщика. Заключение договора сострахования осуществляется на добровольной основе. С правовой точки зрения при состраховании речь идет о страховом обязательстве со множественностью лиц на стороне страховщика.

Сущность сострахования заключается в том, что страховщик разделяет данный риск на несколько частей и предлагает эти части (доли) другим страховщикам, чтобы всем вместе заключить договор на общую страховую сумму по полной стоимости страхования. При этом готовится коллективный полис. Все страховщики называются состраховщиками. Участвующие в состраховании состраховщики получают соответствующую долю страховой премии и несут в той же доле ответственность по возможным убыткам[100].

Таким образом, можно сделать вывод о том, что различный подход к формам заключения договора медицинского страхования объясняется, во-первых, правилами, установленными законом, во-вторых, особенностями данного вида страхования, а в-третьих, традициями страховой компании либо потребностями самих страхователей.

Для договора медицинского страхования важным является разграничение момента заключения договора и момента вступления договора в силу. Так п. 1 ст. 432 ГК РФ регламентировано, что договор считается заключенным, если между сторонами достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. По общему правилу (ст. 425 ГК), договор вступает в силу и становится обязательным для сторон с момента его заключения, факт заключения договора и факт его вступления в силу наступают одновременно. Особое условие содержится в ст. 433 ГК РФ, согласно которому если в соответствии с законом для заключения договора необходима также передача имущества, договор считается заключенным с момента передачи соответствующего имущества.

Однако для договора медицинского страхования момент заключения договора и момент вступления договора в силу носят принципиально различный характер: с моментом заключения договора стороны связывают дату его подписания, а также наступление обязанности страховщика по уплате страховой премии, предоставлению информации или документов, необходимых для оценки риска, а с моментом вступления договора в силу - наступление обязанности страховщика по осуществлению страховой выплаты по страховому случаю[101]. Так ГК регламентирует, что страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования. П. 1 ст. 957 ГК РФ устанавливает, что договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу с момента уплаты страховой премии или первого ее взноса, что обусловлено также экономической сущностью страхования.

Законодательством о медицинском страховании непосредственно предусмотрено, что в случае заключения договора медицинского страхования он вступает в силу с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не предусмотрено иное[102]. Зачастую стороны не обращают должного внимания на эту особенность договора медицинского страхования, что приводит к возникновению спорных ситуаций.

Законом установлена обязательная письменная форма договора медицинского страхования, особенностью этого договора является то, что наряду с договором страхования существуют такие документы, как страховой медицинской полис, которые по сути являются только документами, подтверждающим заключение договора страхования[103], но содержат конкретную дату действия договора, иные существенные условия договора.

ГК также предусматривает возможность подтверждения факта заключения договора страхования путем выдачи страхового свидетельства, сертификата или квитанции, подписанной только страховщиком. В этом случае волеизъявление страхователя подтверждается принятием им от страховщика указанных документов.

Правовое значение медицинского страхового полиса в том, что он сочетает в себе значение документа, который придает договору письменную форму, выражает согласие страховщика на предложение страхователя заключить договор и служит доказательством заключения договора медицинского страхования.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан (ст. 5 закона).

ГК установлено: условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в договор страхования, обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором, или на его оборотной стороне, или приложены к нему (ст. 943). В последнем случае вручение страхователю правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре. Если правила страхования не излагаются в договоре страхования или на обороте полиса, а в договоре отсутствует запись о вручении правил страхователю, в соответствии с п. 2 ст. 943 ГК РФ это может расцениваться как необязательность выполнения страхователем (выгодоприобретателем) установленных правилами обязанностей. Но в целях защиты своих интересов страхователь (выгодоприобретатель) может ссылаться на правила страхования, даже если такие правила в силу изложенных выше положений (п. 2 ст. 943 ГК РФ) для него необязательны.

Таким образом, при небрежности в оформлении договора медицинского страхования правила страхования становятся обязательными для страховщика, но не обязательными для страхователя. В такой ситуации существует опасность того, что недобросовестный, но юридически подготовленный страхователь может воспользоваться подобной ошибкой страховщика и доказать в суде свое право на выплату или оказание медицинских услуг в соответствии с правилами страхования, даже в случае нарушения им таких правил страхования, в силу того, что в сложившейся ситуации правила становятся для него необязательными. Чтобы избежать подобной ошибки, целесообразно, в том случае, если в договоре есть упоминание о правилах страхования, прикладывать к договору эти правила и включать в текст договора такую запись: «Правила медицинского страхования являются неотъемлемой частью настоящего договора. Они вручены страхователю, который с ними ознакомлен и обязуется выполнять». К сожалению, например, Примерные правила добровольного медицинского страхования, утвержденные Распоряжением Росстрахнадзора №02-03-44 от 12.10.93, утратили силу. И каждая медицинская страховая компания действует теперь самостоятельно, исходя только из своих частных интересов, что зачастую приводит к нарушению интересов застрахованных[104].

Другая проблема, возникающая при несоблюдении положений, предусмотренных законодательством в том, что многие страховые компании не выдают страхователю на руки свои правила страхования, ограничиваясь тем, что страхователь знакомится с их текстом перед заключением договора страхования, о чем иногда делается отметка в договоре «С правилами страхования ознакомлен и согласен». При наступившем страховом случае страхователю часто бывает сложно выполнить свои обязанности, так как он не помнит точно условия правил страхования.

Страховщик имеет право введения в договор добровольного медицинского страхования определенных ограничений - условий о сужении области рисков, принимаемых на страхование[105].

Так, при заключении договора добровольного медицинского страхования страховщик вправе требовать предоставление сведений о состоянии здоровья, наличии хронических и психических заболеваниях застрахованного, иных сведений, необходимых для оценки риска, а для оценки фактического состояния его здоровья проведения медицинского обследования застрахованного лица. К такому обследованию прибегают, когда страховая сумма достигает достаточно больших размеров или когда страховщику известно о хроническом заболевании страхователя, который требует застраховать его на случай именно этой болезни. Необходимость медицинского освидетельствования также вызвана особенностями рисков личного страхования: риск смерти, риск болезни, риск долгой жизни, наличием повышенных рисков, связанных со СПИДом, ВИЧ-инфекцией.

3. Предмет, стороны и содержание договора медицинского страхования

Особенностью предмета договора оказания медицинских услуг является его несводимость к конкретному ограниченному кругу действий. Ни один врач в полной мере не может гарантировать не только результат проводимого лечения, но и объем медицинских действий. Выбор способов и методов лечения заболевания в одном случае может кардинальным образом отличаться от выбора в другом случае, поскольку такой выбор зависит от состояния здоровья пациента, его анатомических и физиологических особенностей. При возникновении осложнений, которые, как правило, предполагаются, но не учитываются при определении предмета договора, врач расширяет перечень медицинских действий.

В юридической литературе содержанием договора как юридического факта признается совокупность его условий[106]. По своему юридическому значению все условия договора делятся на существенные, обычные и случайные.

Существенными признаются условия, которые необходимо согласовать для того, чтобы договор считался заключенным. В случаях, когда какое-либо из условий, которое должно быть признано существенным, исходя из ст. 432, 942 ГК РФ, не было в действительности согласовано сторонами, это служит основанием для того, чтобы рассматривать такой договор незаключенным[107].

По мнению В. Витрянского, рассмотрение существенных условий договора предполагает изучение договорного правоотношения, содержание которого не исчерпывается подпунктами, имеющимися в его письменном тексте[108]. С другой стороны, по мнению В. Груздева, к числу существенных условий относятся такие договорные условия, которые являются необходимыми и достаточными для заключения договора сделки, и формируют существо договорного правоотношения[109].

Обычные условия не требуют согласования сторон, они предусмотрены в соответствующих нормативных актах и автоматически вступают в действие в момент заключения договора. Случайными можно назвать условия, которые изменяют или дополняют обычные условия, и включаются в текст договора по усмотрению сторон.

И, в отличие от обычных условий, случайные условия договора приобретают юридическую силу только в случае включения их в текст договора. К существенным условиям договора (ст. 4 Закона о медицинском страховании) медицинского страхования относятся сведения:

а) о застрахованном лице;

б) о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);

в) о размере страховой суммы;

г) о сроке действия договора;

д) о перечне медицинских услуг соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования.

Рассмотрим особенности определения каждого существенного условия при заключении договора медицинского страхования.

Законодатель под непосредственным частным объектом медицинского страхования подразумевает страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (ст. 2 Закона о медицинском страховании).

Страховая деятельность основывается на наличии у лица страхового интереса, который является обязательным требованием для признания заключенного договора страховым. Законом установлено, что в случае, если в течение срока действия договора страхования, страховой интерес по каким-либо причинам исчезает, то прекращается и договор страхования[110].

По ГК понятие имущественного интереса как объекта страхования в договорах личного страхования не является обязательно установленным условием сделки, то есть наличие интереса в сохранении застрахованного имущества обязательно только при заключении договоров имущественного страхования, в противном случае, договор страхования считается недействительным.

Между понятиями объекта страхования, изложенными в Законе и в ГК, имеются существенные различия. Так, в договорах имущественного страхования понятие имущественного интереса становится синонимом страхового риска или страхового события. Также Закон прямо говорит, что объектом страхования могут быть непротиворечащие закону имущественные интересы, связанные с различными страховыми рисками.

При характеристике существенных условий договора страхования в ст. 942 ГК РФ прямо указывается уже два объекта страхования[111]. В данном случае целесообразна замена и приведение указанных терминов к единообразию. Определение объекта страхования при заключении договора требует особого внимания, так как является причиной множества ошибок[112]. Страховщики не всегда заботятся о том, чтобы условия об объекте страхования были описаны в договоре с полной определенностью, исключающей различные толкования.

При рассмотрении предмета договора медицинского страхования надо отметить, что в гражданском праве не определено понятие медицинской услуги[113]. Однако и при заключении договоров медицинского страхования интерес в сохранении объекта страхования (в данном случае риска, связанного с затратами на оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая) для здоровья застрахованного необходим. Закон прямо не связывает судьбу договора медицинского страхования с наличием страхового интереса у страхователя или выгодоприобретателя, но для медицинского страхования наличие страхового интереса как обязательного элемента страхового правоотношения, имеющего определенные признаки, как и в имущественном страховании, имеет огромное и крайне важное значение[114].

Медицинское страхование, так или иначе, имеет в виду обеспечение имущественной сферы заинтересованных лиц. Объектом страхования является имущественный интерес страхователя или застрахованного лица, как потребность, имеющая общественный характер, приобрести право на выплату страховой суммы в случае возможного причинения вреда здоровью самого страхователя или застрахованного лица или наступления в его жизни предусмотренного события (страхового случая). Размер вреда и убытка, причиненного личности, исчисляется в денежной форме, несмотря на то, что связан этот убыток со здоровьем и трудоспособностью граждан, которые не являются предметом гражданского оборота. Обязанности лиц по возмещению вреда, причиненного личности, порождают правомерные имущественные интересы страхователя. Более того, при наличии в законе указания на обязательное наличие страхового интереса при заключении договора личного страхования возможно:

- избежать случаев мошенничества со стороны страхователей;

- обезопасить страховщика от умышленных действий страхователя, не являющегося застрахованным по договору личного страхования, направленных на наступление страхового случая;

- у страховщиков появилось законное основание для отказа в выплате в случае предъявления неправомерных требований.

В договоре медицинского страхования оценка имущественного интереса приобрела форму страховой суммы[115].

По договору медицинского страхования условие о застрахованном лице не требует жесткой конкретизации, так, например, при заключении коллективного договора страхования, достаточно указать родовое понятие застрахованного лица как работника предприятия, в соответствии с которым можно идентифицировать его.

Под страховым риском понимается предполагаемое событие, на случай которого проводится страхование. В.Р. Идельсон считает: «Существование риска - есть необходимое условие страхования, страхование - есть, прежде всего, обеспечение, а не будь риска, не от чего было бы обеспечивать. Договор страхования есть договор передачи риска по интересу и, следовательно, ничтожен, если этого риска нет»[116].

Под риском в различных видах страхования понимают ту опасность, которая угрожает страхуемому интересу. В страховой науке[117] выделяют следующие признаки страхового риска:

Опасность, могущая угрожать осуществлению интереса, должна действительно существовать, быть возможной (например, страхование самолета от дорожно-транспортного происшествия – нонсенс, и договор об этом ничтожен);

Возможная опасность не должна быть в свою очередь неизбежной - неизбежность исключает понятие риска, при этом необходимо заметить, что кроме возможности гибели вообще, риск может также состоять в возможности гибели в течение известного срока; так, при страховании на случай смерти, риск состоит именно в наступлении смерти ранее известного срока - средней продолжительности жизни, а не в неизбежном (следовательно, исключающем понятие риска) наступлении смерти вообще.

В возможности наступления предполагаемой опасности страховщик удостоверяться не обязан; это дело страхователя. Так можно страховать от морских опасностей корабль или груз, о которых нет известий. Возможно, что страхуемые интересы давно погибли, но они предполагаются еще существующими и подвергающимися риску. Само собой разумеется, что подобное страхование по фикции допустимо лишь в том случае, когда ни страховщик, ни страхователь, не осведомлены о состоянии страхуемых интересов.

Необходимое условие наступления риска - его наступление в будущем времени; указанный признак вытекает из постулата возможности определенного события, возможности объективной, а иногда субъективной (как в случае заключения договора страхования корабля, о котором нет известий), то есть существующей в представлении контрагентов. Понятие возможность в противоположность к понятию реальности, связанному с настоящим или прошедшим, связано с будущим.

Риск должен быть независим от воли страхователя; риск есть событие случайное, а не предусмотренное. Предвидел ли кто-либо из третьих лиц наступление данного события или нет, не существенно - необходимо, чтобы это событие не могли предвидеть ни страхователь, ни страховщик[118].

Также в науке специально выделяют обстоятельства, результатом которых является событие, обладающее всеми признаками страхового риска, однако таковым не являющееся.

К таким обстоятельствам относят:

- форс-мажор;

- стихийные бедствия;

- умышленные действия страхователя, страховщика или третьих лиц, направленных на наступление страхового случая.

В связи с этим следует отметить, что определение страхового риска, данное в законе, является спорным. В настоящее время при определении риска и страхового случая сложилась конструкция, в которой указанные элементы взаимосвязаны как причина и следствие. Так в договоре могут быть использованы следующие положения: страховым случаем признается определенное событие, наступление которого обусловлено следующими рисками; и только при соблюдении указанных условий событие признается страховым и наступает обязанность произвести страховую выплату.

Эти положения четко определяют объем обязательств и объем ответственности страховщика по конкретному виду медицинского страхования. А для определения предполагаемого события, на случай которого производится страхование, страховщиками применяется термин «страховое событие», то есть событие, обладающее всеми признаками страхового случая, но которое страховщик вправе признать нестраховым, в случае наступления такого события не в связи с рисками, предусмотренными договором страхования.

При определении риска и страхового случая также существует ряд ошибок. Зачастую описывая риск и страховой случай, страховщики смешивают эти понятия, что приводит к спорам при толковании события. Как уже отмечалось, четкое определение страхового случая позволяет сторонам четко ограничить объем ответственности.

Страховая сумма - это установленная законом или договором страхования сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение. Таким образом, страховая сумма - это верхний предел того, что может получить выгодоприобретатель. Страховая сумма определяется сторонами по их усмотрению.

Страховая сумма в договоре медицинского страхования может быть установлена по каждому страховому случаю, а также отдельно по каждому риску, принятому на страхование в рамках одного страхового случая. Наряду с этим, в договоре добровольного медицинского страхования может быть установлена общая страховая сумма по договору, в этом случае при выплате возмещения в ее размере, обязательства страховщика прекращаются в любом случае.

Страховая сумма служит основой для определения страхового взноса и размера страховой выплаты[119].

Срок договора - это предусмотренный в договоре период времени, в течение которого договор действует. В договоре медицинского страхования выделяется также срок действия ответственности страховщика, который может отличаться от срока действия договора. Так договор может быть заключен на один год, но обязанность страховщика при этом наступает только с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не предусмотрено иное. Также договором медицинского страхования могут быть предусмотрены страховые периоды[120], или периоды ответственности страховщика. Такое условие целесообразно, например, при страховании здоровья участников спортивных состязаний, когда момент начала и окончания ответственности страховщика зависит от периода их проведения.

Обычные и случайные условия по договору медицинского страхования тесно взаимосвязаны. Так, законом предусмотрена обязанность страхователя уплатить взнос, а порядок его уплаты является результатом договоренности сторон. Рассмотрим их. К обычным условиям договора медицинского страхования относятся:

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7