Договорное регулирование отношений по возмездному оказанию медицинских услуг

Предоставление сервисных удобств, при оказании медицинской услуги не отражается на содержании составляющих ее профессиональных меди-цинских действий и не является составной частью собственно медицинской услуги - это сервисные атрибуты услуги. Возможность находиться в от-дельной палате с автономным расширенным комплексом удобств и предос-тавлением дополнительных услуг, убранство приемного покоя или холла, ожидания и кабинет врача с продуманным интерьером и уровнем комфор-та, например, предполагают уровень сервиса, отличный от общепринятого.

Таким образом, медицинская услуга складывается из составляющих ее действий медицинского характера (медицинской помощи). Медицинская помощь является содержанием медицинской услуги. Именно медицинская помощь наполняет услугу медицинским содержанием. Следует указать, что медицинская услуга является сложным объектом гражданского оборота. Будучи, как и другие услуги, предметом реализации, медицинская услуга обладает не только покупательскими денежными рисками, но и рисками физическими, тем более как деятельность по поводу здоровья, что придает особое правовое значение составляющим ее действиям.

§ 2. Понятие и признаки договора возмездного оказания

медицинских услуг

До введения в действие части второй ГК РФ Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 года (принят ГД ФС РФ 22.12.1995) (ред. от 26.01.2007) // Собрание законодательства РФ. - 1996. - № 5. - Ст. 410. регулирование отношений по поводу оказания услуг как самостоятельного типа договорных обязательств (а не только отдельных разновидностей услуг, таких как хранение, перевозка, комиссия и т.п.) не осуществлялось. Тем не менее, в качестве объекта гражданско-правовых отношений по поводу оказания медицинской помощи было принято рассматривать медицинскую услугу, «услугу по врачеванию» Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. - Львов, 1982. - С.44. или «услугу медицинского характера, то есть действия по диагностике и лечению» Суховерхий В.Л. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению// Советское государство и право. - 1975. - №6. - С.108.. Также было высказано более радикальное мнение, что «особенности, свойственные рассматриваемому договору, позволяют выделить его в самостоятельный вид» Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие.- М., 1995. - С.32..

Действующее гражданское законодательство не содержит института, посвященного регулированию правоотношений по оказанию медицинской помощи как особого типа договорных обязательств. В соответствии с частью 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг» применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 ГК РФ.

Согласно пункта 2 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями: Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 года // СЗ РФ. - 1996. - № 3. - Ст. 194. платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Как известно, наличие специального института, посвященного определенному типу обязательств, выполняет интегрирующую роль в правовом регулировании многочисленных разновидностей данного обязательства. В настоящее время, независимо от специфики медицинской услуги любой из договоров, заключенный с целью оказания медицинской помощи, следует рассматривать как разновидность предусмотренного статьей 779 ГК РФ договора возмездного оказания услуг. Следовательно, договору на оказание медицинских услуг присущи основные признаки договора возмездного оказания услуг.

Характеристику договоров принято давать исходя из их основных признаков (черт), которые отражают специфику субъектного состава, предмета и содержания договора, формы и порядка его заключения, исполнения и расторжения, оснований и пределов ответственности.

Целью рассматриваемого договора является удовлетворение исключительно личных нужд человека в медицинской помощи. Принимая во внимание фактическое неравенство участников отношений по поводу оказания медицинских услуг, в которых пациент является «слабой» стороной и не имеет специальных познаний в области медицины, законодатель отступает от принципа равенства сторон, что в целом характерно для регулирования отношений с участием граждан- потребителей. В зависимости от того, считается договор заключенным в момент передачи имущества или в момент получения лицом, направившим оферту, ее акцепта, договоры принято классифицировать на реальные и консенсуальные. Договор на оказание медицинских услуг всегда является консенсуальным.

В то же время, ряд правоведов считают реальным договор донорства (одну из разновидностей договоров в сфере оказания медицинской помощи) См., например, Маргацкая Н.А. Гражданско-правовые проблемы донорства и трансплантации: Дис. канд. юр. наук. - М., 1984. - С.90; Суховерхий В.Л. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению // Советское государство и право. - 1975. - №6. - С. 109.. Основанием для такого вывода являются приравнивание объектов донорства по своему гражданско-правовому статусу к вещам, ограниченным в обороте, а также то обстоятельство, что обязательство донора по отчуждению объектов донорства не возникает. Следует не разделять «вещный» подход к объектам донорства. Кроме того, договор донорства не может считаться реальным еще и потому, что после его заключения и до момента отчуждения объекта донорства стороны пользуются правами и несут обязанности, в частности, донор должен пройти обязательное медицинское освидетельствование согласно ст. 9 Федерального закона «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции): Федеральный Закон от 30 марта 1995 года (ред. от 22.08.2004) // Собрание законодательства РФ. - 1995. - № 14. - Ст. 1212., сообщить известные ему сведения о перенесенных им и имеющихся у него заболеваниях, а также об употреблении им наркотических средств согласно ст. 12 Закона РФ «О донорстве крови и ее компонентов» О донорстве крови и ее компонентов: Закон РФ от 9 июня 1993 года (ред. от 29.12.2006) // Ведомости СНД и ВС РФ. - 1993.- № 28. - Ст. 1064., а также согласно ст. 8 указанного Закона, медицинское учреждение обязано проинформировать потенциального донора о донорской функции и гарантиях сохранения его здоровья, обеспечить обязательное страхование на случай заражения донора инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции. Это свидетельствует в пользу консенсуального характера договора донорства.

Из содержания пункта 1 статьи 779 ГК РФ следует, что на стороне исполнителя лежит обязанность совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность, а на стороне заказчика лежит обязанность оплатить услуги. Договор на оказание медицинских услуг является двусторонним, так как обязанности возникают у обеих его сторон.

Действующее гражданское законодательство по договору возмездного оказания услуг не предусматривает обязанности заказчика фактически воспользоваться или каким-либо образом принять выполненную по договору услугу. Исполнение обязанности заказчика по оплате услуги не ставится в зависимость от осуществления заказчиком его права воспользоваться услугой.

Однако двусторонний характер договора не исчерпывается предоставлением со стороны заказчика денежного платежа. Пункт 14 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинским учреждениями» Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями: Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 года // СЗ РФ. - 1996. - № 3. - Ст. 194. возлагает на потребителей, пользующихся платными медицинскими услугами, обязанность выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

Применительно к двусторонним обязательствам всегда возникает необходимость определения последовательности их исполнения каждой из сторон. Согласно статье 328 ГК РФ встречным признается исполнение обязательства одной из сторон, которое в соответствии с договором обусловлено исполнением своих обязательств другой стороной. Реальная возможность для медицинского учреждения оказать медицинскую услугу может быть обусловлена надлежащим совершением со стороны пациента ряда фактических действий, в том числе его личным участием в процессе оказания услуги (что следует из существа обязательства). Поэтому в указанных случаях действия медицинского учреждения должны признаваться встречным исполнением обязательства, при условии, однако, что медицинское учреждение своевременно выразило соответствующее требование в адрес пациента. Предъявляемое к пациенту требование по своему содержанию должно содержать необходимый объем информации в доступной пониманию пациента форме.

Неисполнение пациентом требований дает медицинскому учреждению право на основании пункта 2 статьи 328 ГК РФ приостановить исполнение услуги либо отказаться от исполнения услуги и потребовать возмещения убытков. Если пациент не исполняет требования медицинского учреждения, что делает невозможным оказание медицинской услуги в полном объеме, то медицинское учреждение вправе приостановить ее исполнение или отказаться от исполнения в соответствующей части (например, приостановить или отказаться от выполнения некоторых диагностических или лечебных процедур, входящих в объем услуги).

Договор на оказание медицинских услуг во всяком случае является возмездным договором, так как его специальное регулирование осуществляется в рамках гражданско-правового института возмездного оказания услуг (глава 39 ГК РФ). Медицинское учреждение в целях удовлетворения потребностей пациента оказывает медицинскую услугу, являющуюся в условиях рыночной экономики разновидностью товара, имеющего стоимость, а пациент в порядке ответных действий оплачивает цену услуги. В науке гражданского права сложилось убеждение, что без имущественного отношения не возникает обязательство Иоффе О.С Обязательственное право. - М., 1975. - С. 14-15..

Под возмездным договором традиционно понимается договор, в котором каждая из вступающих в него сторон имеет в виду удовлетворение известного имущественного интереса, под безвозмездным договором - договор, заключенный в интересе исключительно одной стороны Новицкий И.Б., Лунц Л.А. Общее учение об обязательстве. - М, 1950. - С. 130.. Согласно статье 423 ГК РФ возмездным является договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей; безвозмездным признается договор, по которому одна сторона обязуется предоставить что-либо другой стороне без получения от нее платы или иного встречного предоставления.

Как следует из пункта 1 статьи 779 и статьи 781 ГК РФ на стороне заказчика возникает обязанность по оплате оказанной ему услуги (то есть денежное обязательство), а не имущественная обязанность вообще. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» утв. постановлением Правительства РФ от 13.01.1996, № 27 оперируют понятием "платные" (а не возмездные) медицинские услуги. Согласно пункту 1 указанные Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями. В соответствии с пунктом 12 указанных Правил оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банков или в медицинском учреждении.

Таким образом, характеристика договора на оказание медицинских услуг с точки зрения его возмездности означает платность услуги, то есть обязанность пациента произвести денежный платеж исполнителю услуги в размере цены услуги, а не любое встречное предоставление иных объектов гражданских прав.

Неоднозначным является вопрос о форме правового регулирования фактически безвозмездного оказания услуг, в том числе безвозмездного оказания медицинских услуг. Практика дает немало примеров фактически безвозмездных обязательств по оказанию медицинских услуг пациентам.

Оказание медицинской услуги без взимания платы является благотворительной деятельностью. В соответствии со статьей 1 Федерального закона «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях» О благотворительной деятельности и благотворительных организациях: Федеральный Закон от 11 августа 1995 года // Собрание законодательства РФ. - 1995. - №33. - Ст. 3340. под благотворительной деятельностью понимается добровольная деятельность граждан и юридических лиц по бескорыстной (безвозмездной или на льготных условиях) передаче гражданам или юридическим лицам имущества, в том числе денежных средств, бескорыстному выполнению работ, предоставлению услуг, оказанию иной поддержки. Согласно статье 2 этого же Федерального закона благотворительная деятельность может осуществляться в целях содействия деятельности в сфере профилактики и охраны здоровья граждан, а также пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан. Указанным Федеральным законом закрепляется право граждан и юридических лиц свободно и беспрепятственно осуществлять благотворительную деятельность в двух формах: с образованием или без образования благотворительной организации. Таким образом, благотворители - граждане и юридические лица (как коммерческие, так и некоммерческие юридические лица, в том числе благотворительные организации) вправе предоставлять гражданам медицинские услуги безвозмездно или на льготных условиях при осуществлении ими благотворительной деятельности.

Закономерно возникает следующий вопрос: распространяется ли действие правил главы 39 ГК РФ о возмездном оказании услуг и законодательства о защите прав потребителей на отношения по поводу бескорыстного благотворительного оказания медицинских услуг?

Исходя из определения понятия «исполнитель», данного в преамбуле Закона РФ «О защите прав потребителей», отношения, регулируемые законодательством о защите прав потребителей, возникают из возмездных гражданско-правовых договоров на оказание услуг.

При оказании услуг в порядке благотворительной деятельности услуга оказывается бескорыстно, то есть безвозмездно или на льготных условиях. При оказании услуг на льготных условиях (независимо от размера предоставляемых льгот) отношения сторон, тем не менее, полностью регулируются договором возмездного оказания услуг, так как признак возмездности (платности) означает встречное денежное предоставление независимо от буквальной эквивалентности.

В Разъяснениях «О некоторых вопросах, связанных с применением Закона РФ «О защите прав потребителей» О некоторых вопросах, связанных с применением закона РФ «О защите прав потребителей»: Приказ МАП РФ от 20 мая 1998 года // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. - 1999. - № 2.

, подчеркивается, что отношения, вытекающие из безвозмездных гражданско-правовых договоров, законодательством о защите прав потребителей не регулируются. Необходимо учитывать, что оказание безвозмездных благотворительных услуг поощряется (или должно поощряться) налоговыми и иными льготами, имеющими имущественный характер.

Исходя из действующего гражданского законодательства услуга не может быть объектом дарения. Поэтому все обязательства по оказанию услуг предполагаются возмездными, если иное прямо не предусмотрено законом. Статья 924 ГК РФ допускает, в частности, безвозмездное хранение в гардеробах организаций, а статья 972 ГК РФ допускает заключение безвозмездного договора поручения.

При безвозмездном благотворительном оказании медицинских услуг отношения сторон возникают на основе смешанного договора. Согласно части 3 статьи 421 ГК РФ смешанным договором является договор, содержащий элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами. К отношениям сторон по смешанному договору применяются в соответствующих частях правила о договорах, элементы которых содержатся в смешанном договоре, если иное не вытекает из соглашения сторон или существа смешанного договора.

Содержание сметанного договора о безвозмездном благотворительном оказании медицинских услуг включает условия о возмездном оказании услуг согласно правилам главы 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг», а также условие об освобождении пациента от имущественной обязанности по оплате цены услуги по правилам главы 32 ГК РФ «Дарение».

Возможен альтернативный подход к форме правового регулирования безвозмездного благотворительного оказания медицинских услуг. В силу статьи 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или иными правовыми актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. Поскольку возникшее из безвозмездного договора на оказание медицинских услуг обязательство нельзя отнести ни к одному из предусмотренных в ГК РФ типов договорных обязательств, то пробел в правовом регулировании может быть восполнен согласно статье 6 ГК РФ по аналогии закона. Для регулирования отношений по поводу безвозмездного благотворительного оказания услуг могут быть применены правила о возмездном оказании услуг и дарении, а также нормы законодательства о защите прав потребителей в той мере, в какой это соответствует существу обязательства.

При безвозмездном благотворительном оказании медицинских услуг права и обязанности сторон определяются по правилам глава 39 ГК РФ и с учетом положений Закона РФ «О защите прав потребителей» в той мере, в какой они не противоречат безвозмездному характеру обязательства. Положения Закона РФ «О защите прав потребителей», устанавливающие ответственность исполнителя в виде неустойки (штрафов, пени), исчисляемых исходя из цены услуги, не могут применяться. При расторжении договора на основании одностороннего отказа от исполнения договора расчет убытков производится без учета действительной цены услуги.

Кроме того, возникает вопрос: какое влияние оказывает фактор безвозмездного благотворительного оказания медицинской услуги на основания ответственности медицинского учреждения?

Согласно пункту 2 статьи 1064 ГК РФ лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. В частности, специальное правило об ответственности причинителя вреда независимо от его вины установлено параграфом 3 главы 59 ГК РФ. Таким образом, деликтная ответственность, то есть возмещение вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие недостатков медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге наступает независимо от вины исполнителя и от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет. Исполнитель освобождается от ответственности, если докажет, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил использования услуги. Данная норма не позволяет дифференцировать условия ответственности за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента при безвозмездном благотворительном оказании медицинских услуг, которая наступает независимо от вины медицинского учреждения.

По общему правилу моральный вред подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Случаи, когда компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причините ля вреда, установлены в статье 1100 ГК РФ. Применительно к медицинским услугам компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины медицинского учреждения - исполнителя услуги в случаях причинения вреда жизни или здоровью пациента источником повышенной опасности, а также в случаях нарушения правила о соблюдении врачебной тайны, если ее разглашение опорочило честь и достоинство пациента. Следовательно, безвозмездный характер оказания медицинской услуги также не имеет значения при рассмотрении требований пациентов о компенсации морального вреда.

Следует отметить, что применение правил об ответственности независимо от вины является весьма спорным с точки зрения справедливости и целесообразности при бескорыстном благотворительном оказании медицинской услуги. В основании благотворительного договора лежит «намерение, желание увеличить имущество другой стороны уменьшением собственного имущественного состояния» Джурович Р. Руководство по заключению внешнеторговых контрактов. - М., 1992. - С.56., побудительным мотивом при оказании благотворительной услуги является не получение прибыли или иного дохода, а стремление, направленное к общественной пользе и пользе конкретного нуждающегося в помощи человека. Нужно также обратить внимание на то, что в реальной жизни благотворительная услуга, как правило, оказывается в тех случаях, когда гарантированная государством бесплатная медицинская помощь не может быть оказана из-за отсутствия финансирования.

Гражданское законодательство выделяет категорию обязательств при осуществлении предпринимательской деятельности, устанавливая в ряде случаев, специальные правила применительно к таким обязательствам. Что касается возмездных медицинских услуг, то их дифференциация по признаку осуществления исполнителем предпринимательской деятельности не имеет юридического значения, поскольку порядок исполнения услуг и основания ответственности за нарушение прав потребителей, за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента, компенсация морального вреда определяются специальными правилами, предусмотренными параграфами 3 и 4 главы 59 ГК РФ, а также нормами Закона РФ «О защите прав потребителей».

Глава II. Структура договора возмездного оказания медицинских

услуг.

§ 1. Стороны и форма договора возмездного оказания

медицинских услуг

Как и в любом ином обязательстве в обязательстве по оказанию медицинских услуг участвуют стороны - заказчик и исполнитель услуги. В правоотношении могут также участвовать третьи лица- пациенты (по договору в пользу третьего лица), третьи лица- исполнители услуги (или части услуги).

Заказчики медицинской услуги - это граждане, имеющие намерение заключить договор либо заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для личного потребления, а также граждане или организации (юридические лица), заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для потребления пациентами - третьими лицами.

Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, используют такое понятие, как «потребитель, пользующийся платными медицинскими услугами». Под ним с учетом положений Закона РФ «О защите прав потребителей» следует понимать гражданина, имеющего намерение заключить договор либо заключившего договор возмездного оказания медицинских услуг для личного потребления, а также гражданина, непосредственно потребляющего (пользующегося) медицинской услугой, то есть пациента. Пациентов можно классифицировать на пациентов- заказчиков услуги и пациентов - третьих лиц, в пользу которых другими заказчиками заключен договор возмездного оказания медицинских услуг.

Действующее законодательство не предусматривает ограничений по заключению организациями договоров на оказание услуг в пользу любых граждан. Однако, пункт 2 Правил предоставления платных медицинских услуг предусматривает, что платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей. Например, В.Н.Соловьев Соловьев В.Н. Гражданско-правовое регулирование отношений, возникающих при реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь. - Красноярск, 1999. - С.95.

считает, что данный пункт необходимо дополнить указанием на возможность заключения организациями договоров на оказание медицинских услуг в пользу других граждан при осуществлении благотворительной деятельности или в соответствии со своей специальной правоспособностью. В остальных случаях заключение таких договоров на оказание медицинских услуг в пользу граждан следует законодательно запретить, поскольку такая деятельность может вести к развитию посредничества, либо (при определенных обстоятельствах) фактически представляет собой страховую деятельность.

Следует отметить, что среди договоров, заключаемых организациями в целях оказания медицинских услуг работникам и членам их семей, преобладают организационные договоры, предметом которых является порядок расчетов за оказание медицинских услуг согласованному контингенту граждан. Данные договоры, строго говоря, не относятся к типу договоров возмездного оказания услуг, поскольку обязательство медицинского учреждения оказать услугу определенного объема и качества возникает только после непосредственного обращения пациента и согласования с ним условия о предмете конкретной услуги.

В отличие от возможностей граждан на получение гарантированной государством бесплатной медицинской помощи правоспособность граждан, в том числе возможность участвовать в обязательствах, направленных на оказание медицинских услуг, характеризуется равенством, всеобщностью и подчиняется общим правилам гражданского законодательства.

Правоспособность и дееспособность иностранных граждан и лиц без гражданства регулируется нормами ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в РФ» О правовом положении иностранных граждан в РФ: Федеральный Закон от 25 июля 2002 года // Собрание законодательства РФ. - 2002. - № 30.- Ст. 3032. и другими нормативными актами гражданского законодательства.

Иностранные граждане и лица без гражданства на территории РФ имеют гражданскую правоспособность наравне с российскими гражданами (если прямое изъятие не установлено законом). Применительно к медицинским услугам такое изъятие отсутствует. Следовательно, иностранные граждане и лица без гражданства участвуют в обязательствах по оказанию медицинских услуг наравне с российскими гражданами.

По общему правилу гражданская дееспособность иностранного гражданина определяется по закону страны, гражданином которой он является. Гражданская дееспособность лица без гражданства определяется по закону страны, в которой он имеет постоянное место жительства. Гражданская дееспособность иностранных граждан и лиц без гражданства в отношении сделок, совершаемых в РФ, и обязательств, возникающих вследствие причинения вреда в РФ, определяется по закону РФ. Поэтому гражданская дееспособность указанных лиц при заключении в РФ договоров на оказание медицинских услуг определяется по общим правилам ГК РФ, если международными договорами не установлены иные правила.

Существенные особенности обязательств по оказанию медицинских услуг связаны с участием в них несовершеннолетних лиц.

В соответствие со статьей 24 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 Основ. Данный возрастной ценз был установлен в соответствии с ранее действовавшим гражданским законодательством (согласно статье 13 ГК РСФСР). В настоящее время, указанное правило не согласуется с нормами ГК РФ, дифференцирующим дееспособность несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет и дееспособность малолетних. Поэтому М.Н.Малеина, в частности, предлагает внести изменения в статьи 26, 28 ГК РФ Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. - М., 1995. - С.33-34..

Следует полагать, что права пациента на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него не равнозначны для способности самостоятельно заключать гражданско-правовые договоры на оказание медицинских услуг.

Нормы ГК РФ, определяющие дееспособность граждан, в том числе несовершеннолетних, являются императивными. Следовательно, дееспособность несовершеннолетних в отношении заключения договоров, направленных на возмездное пользование медицинскими услугами, определяется по правилам статей 26, 28 ГК РФ.

Принятие несовершеннолетним на себя денежного обязательства по оплате цены услуги представляет собой распоряжение заработком, стипендией и иными доходами либо средствами, предоставленными законным представителем или с его согласия третьим лицом для определенной цели или для свободного распоряжения, и направлено на реализацию несовершеннолетним его имущественного гражданского права. В то же время обязательство по оказанию медицинских услуг не исчерпывается обязанностями имущественного характера - при его исполнении несовершеннолетний совершает сделки по осуществлению личных неимущественных прав (в частности, права на личную неприкосновенность, здоровье, неприкосновенность частной жизни).

Поэтому вопрос о сделкоспособности несовершеннолетних необходимо рассматривать в двух аспектах: имущественном (с точки зрения способности несовершеннолетних принимать на себя обязательство по оплате цены услуги) и в личном неимущественном (с точки зрения способности самостоятельно осуществлять и защищать личные неимущественных права при медицинском вмешательстве).

В имущественном аспекте малолетние в возрасте от шести до четырнадцати лет согласно подпункту 3 пункта 2 статьи 28 ГК РФ вправе самостоятельно совершать сделки (в том числе заказывать услуги) по распоряжению средствами, предоставленными законным представителем или с его согласия третьим лицом для определенной цели или для свободного распоряжения. В остальных случаях сделки, направленные на получение медицинских услуг, могут совершаться от имени малолетних только их родителями, усыновителями или опекунами.

По общему правилу несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет совершают сделки с письменного согласия законных представителей или с последующим их письменным одобрением (часть 1 статьи 26 ГК РФ). Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет применительно к медицинским услугам вправе согласно пункту 2 статьи 26 ГК РФ самостоятельно без согласия родителей, усыновителей и попечителя распоряжаться своими заработком, стипендией и иными доходами, а также совершать сделки, предусмотренные пунктом 2 статьи 28 ГК РФ.

Таким образом, в имущественном аспекте способность несовершеннолетних (от шести до четырнадцати и от четырнадцати до восемнадцати лет) самостоятельно заключать договоры и совершать другие сделки, направленные на пользование медицинскими услугами, определяется наличием собственных денежных средств.

В аспекте совершения сделок, связанных с осуществлением личных неимущественных прав, способность несовершеннолетних самостоятельно давать согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него, наступает, по общему правилу, с достижением пятнадцатилетнего возраста в соответствии со статьями 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Например, действующий в Нидерландах Закон о медицинском договоре устанавливает, что несовершеннолетние, начиная с шестнадцати лет, могут самостоятельно заключать договоры на оказание медицинских услуг. Малолетних, не достигших двенадцати лет, в обязательствах по оказанию медицинских услуг представляют их родители или иные законные представители. Подход медицинских учреждений к несовершеннолетним от двенадцати до шестнадцати лет должен быть дифференцированным: если врач сочтет, что такой несовершеннолетний способен разумно понимать свои интересы, то его лечение должно осуществляться с его согласия и согласия его законных представителей; в противном случае достаточно согласия родителей или заменяющих их лиц Маркенштейн Л.Ф. Кодификация законодательства о правах пациентов в Нидерландах // Государство и право. - 1997. - №2. - С. 147..

Возраст, с достижением которого наступает сделкоспособность по обязательствам на оказание медицинских услуг, должен соответствовать возрасту, когда несовершеннолетние обычно начинают самостоятельную, независимую от родителей и иных законных представителей, жизнь, то есть, как правило, по окончании общеобразовательной школы. Таким образом, наиболее удачным вариантом является законодательное признание за несовершеннолетними способности самостоятельно заключать договоры и совершать другие сделки, направленные на получение медицинских услуг, по достижении шестнадцати лет (а не по общему правилу - по достижении восемнадцати лет). Одновременно целесообразно снизить возраст, с которого несовершеннолетние вправе давать согласие и отказываться от медицинского вмешательства с пятнадцати лет до четырнадцати (согласно принятой в ГК РФ возрастной схеме).

Граждане, чья дееспособность ограничена вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами в порядке статьи 30 ГК РФ, заключают договоры на оказание медицинских услуг с согласия попечителя. В то же время, согласие на медицинское вмешательство или отказ от него дается таким гражданином только лично.

От имени граждан, признанных недееспособными, заключают договоры на оказание медицинских услуг и дают согласие на проведение медицинского вмешательства, а также заявляют отказ от его проведения законные представители этих граждан (опекуны) согласно статье 29 ГК РФ, статьям 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

В соответствии со статьей 41 ГК РФ попечитель совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, совершает бытовые и иные сделки, направленные на содержание и удовлетворение бытовых потребностей подопечного с его согласия. Следовательно, попечитель совершеннолетнего дееспособного гражданина заключает договоры и совершает другие сделки по медицинским услугам (поскольку они направлены на содержание подопечного) с согласия подопечного, причем согласие на медицинское вмешательство или отказ от него дается лично подопечным.

Заключение договора на оказание медицинских услуг, выражение согласия или отказа от медицинского вмешательства через представителя, действующего по доверенности или на основании договора не допускается, так как по своему характеру данные сделки могут быть совершены только лично (пункт 4 статьи 182 ГК РФ).

Действующее законодательство не уделяет должного внимания проблеме гарантий охраны жизни и здоровья несовершеннолетних, недееспособных граждан и граждан с ограниченной дееспособностью в случаях отсутствия или бездействия их законных представителей. Данный недостаток особенно заметен на фоне детального правового регулирования, которое получили в гражданском и семейном законодательстве отношения, связанные с осуществлением законными представителями имущественных прав подопечных.

Согласно статьям 32 и 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан при отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей; при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. Последняя норма заведомо неэффективна, так как у больного человека нет времени ожидать завершения судебных процедур.

Уже упоминавшийся Закон Нидерландов «О медицинском договоре» содержит частичное решение данной проблемы, допуская лечение несовершеннолетних старше двенадцати лет без согласия родителей в случаях, когда отказ от лечения может причинить пациенту существенный вред, также в случаях, когда сам несовершеннолетний вопреки несогласию родителей, осознанно настаивает на лечении. И, наоборот, в случаях, когда сам несовершеннолетний отказывается от лечения, вопреки желанию законных представителей, его воля подлежит исполнению, если отказ от лечения не причинит пациенту существенный вред Маркенштейн Л.Ф. Кодификация законодательства о правах пациентов в Нидерландах// Государство и право.- 1997. - .№2. - С. 147.

Закон охраняет жизнь, здоровье, личную неприкосновенность и неприкосновенность частной жизни несовершеннолетних детей, граждан, лишенных дееспособности или с ограниченной дееспособностью. Поэтому нельзя говорить о свободе и полной самостоятельности родителей и иных законных представителей в решении вопросов, относящихся к жизни, здоровью, личной неприкосновенности и неприкосновенности частной жизни несовершеннолетних детей и подопечных.

Права и обязанности родителей и иных законных представителей детей установлены Семейным кодексом РФ. В соответствии со статьями 63 и 65 Семейного кодекса РФ Семейный Кодекс Российской Федерации от 29 декабря 1995 года // Собрание законодательства РФ. - 1996. - № 1. - Ст. 16. родители обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей; родительские права не могут осуществляться в противоречии с интересами детей; обеспечение интересов детей должно быть предметом основной заботы их родителей; при осуществлении родительских прав родители не вправе причинять вред физическому и психическому здоровью детей, их нравственному развитию. Соответствующие обязанности возложены ГК РФ на иных законных представителей детей.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6