Договорное регулирование отношений по возмездному оказанию медицинских услуг

Критерием, позволяющим разграничить правомерное и неправомерное поведение родителей или иных законных представителей при решении вопросов о медицинском вмешательстве, может служить так называемый «стандарт лучших интересов» См. об этом: Development in the law- Medical technology and the law// Harvard law review.-Vol. 103. - 1990. - № 7. - P.1597.. Данный стандарт позволяет определить пределы усмотрения родителей и иных законных представителей. Действия родителей и иных законных представителей, совершенные с нарушением «стандарта лучших интересов несовершеннолетних детей» является деликтными. Поэтому в законодательстве о здравоохранении необходимо определить эффективный механизм предупреждения нарушений и защиты интересов несовершеннолетних детей по двум направлениям: путем увеличения правомочий с одновременным возложением ответственности на медицинские учреждения по принятию решений о медицинском вмешательстве в интересах несовершеннолетних, а также путем регулирования процедуры принятия таких решений.

Медицинское учреждение может воздержаться от медицинского вмешательства или прекратить его осуществление по требованию родителей и иных законных представителей, если очевидный вред или риск причинения вреда (физического или морального) несовершеннолетнему ребенку перевешивают предполагаемую пользу от медицинского вмешательства. В литературе также высказано мнение о неправомочности родителей или иных законных представителей отказаться от искусственного питания и снабжения водой несовершеннолетних детей (как элемента лечения) См. об этом: Development in the law- Medical technology and the law// Harvard law review.- Vol. 103. - 1990. - № 7. - P.1600..

Некоторые авторы Соловьев В.Н. Гражданско-правовое регулирование отношений, возникающих при реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь. - Красноярск, 1999. - С.103.

считают, что целесообразно законодательно закрепить обязанность медицинских учреждений информировать родителей или иных законных представителей в доступной их пониманию форме о перспективах и целесообразности медицинского вмешательства или отказа от него, а также действовать в лучших интересах несовершеннолетних детей (соответственно осуществлять или воздерживаться от медицинского вмешательства) с соблюдением установленной процедуры в случаях, если действия (бездействие) родителей или иных законных представителей противоречат интересам детей (подопечных), а также при наличии разногласий между родителями.

Процедура принятия таких решений медицинским учреждением должна обеспечивать быстроту и оперативность. Принимаемое решение медицинского учреждения должно иметь форму заключения консилиума врачей или постоянно действующего органа (например, комитета по вопросам этики) медицинского учреждения, учитывать заслуживающие внимания доводы родителей или иных законных представителей. Медицинское заключение должно отвечать требованиям добросовестности, быть обоснованным и квалифицированным, учитывать имеющиеся возможности медицинского учреждения, медицинской науки и практики в целом. Принятое заключение должно фиксироваться в медицинской документации. Родители (или иные законные представители) и медицинское учреждение (в лице консилиума врачей или постоянно действующего специального органа) принимают решение независимо от третьих лиц и несут за него установленную (в том числе гражданско-правовую деликтную) ответственность.

Особые правила принятия решения о медицинском вмешательстве должны быть разработаны в отношении недееспособных граждан и граждан с ограниченной дееспособностью. В данную категорию лиц также целесообразно отнести так называемых «фактически недееспособных граждан». Под ними применительно к данному исследованию мы понимаем граждан, которые, являясь юридически дееспособными, вследствие своего болезненного состояния временно не способны понимать значения своих действий, либо руководить ими, либо совершать фактические действия по защите личных неимущественных прав, либо обратиться за получением медицинской помощи без содействия других лиц.

Необходимо закрепить в законе правило, что решения о медицинском вмешательстве в интересах таких граждан при отсутствии их законных представителей принимают родственники, а в отсутствие также и родственников - близкие друзья См. об этом: Маркешптейн Л.Ф. Кодификация законодательства о правах пациентов в Нидерландах // Государство и право.- 1997. - №2. - С. 148.. Медицинское учреждение обязано исполнять это решение, если оно не нарушает интересов пациента и является благоразумным, максимально вовлекать пациента в процесс принятия решений и прекращать медицинское вмешательство по его осознанному требованию.

Оказание медицинских услуг в вышеприведенных случаях при отсутствии волеизъявления пациента или его законных представителей возникает из предусмотренных законом односторонних действий медицинского учреждения. Для регулирования данных отношений могут применяться по аналогии закона правила о действиях в чужом интересе без поручения (глава 50 ГК РФ).

В случаях, предусмотренных законодательством, факт достижения пациентом совершеннолетия или иного возраста является элементом правообразующего юридического состава, порождающего обязательство по оказанию некоторых медицинских услуг (вмешательств). Например, в силу статьи 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона могут выполняться женщинам, достигшим совершеннолетнего возраста.

Согласно статье 29 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан лица, задержанные, заключенные под стражу, отбывающие наказание в местах лишения свободы либо административный арест, имеют право на получение медицинской помощи, в том числе в необходимых случаях в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, за счет средств бюджетов всех уровней.

Статья 101 действующего Уголовно-исполнительный кодекс РФ Уголовно-исполнительный Кодекс Российской Федерации от 08 января 1997 года (принят ГД ФС РФ 18.12.1996) (ред. от 30.12.2006) // Собрание законодательства РФ. - 1997. № 2. - Ст. 198,

предусматривает организацию в рамках уголовно-исполнительной системы лечебно-профилактических и лечебных исправительных учреждений для медицинского обслуживания осужденных. Из содержания этих правил следует, что вышеуказанные лица ограничены в возможности получения медицинской помощи только теми ее видами, которые оказываются государственными и муниципальными медицинскими учреждениями за счет бюджетов, они не могут заказывать и пользоваться медицинскими услугами на основе гражданско-правовых договоров с негосударственными и немуниципальными медицинскими учреждениями (ограничение правоспособности).

Исполнителем медицинской услуги является медицинский субъект (медицинское учреждение), то есть любое юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, производящие услуги в области здравоохранения.

Медицинские учреждения могут классифицироваться исходя из следующих критериев: форма оказания медицинской помощи: амбулаторно-поликлинические учреждения, больницы, диспансеры; степень интеграции или специализации видов медицинской деятельности: поликлинические учреждения, профильные (терапевтические, хирургические, педиатрические и т.п.) и узкоспециализированные (ожоговые, гематологические,
кардиологические и т.п.) медицинские учреждения; основной вид медицинской деятельности: учреждения первичной медицинской помощи, скорой и неотложной медицинской помощи, учреждения переливания крови, санаторно-курортные учреждения, учреждения паллиативной помощи (хосписы) и т.д.; особый типа лечебно-профилактического учреждения: лепрозории; особый (чрезвычайный) характер деятельности (например, центры медицины катастроф); территориальный или производственный принцип организации обслуживания граждан: здравпункты, медсанчасти, участковые, сельские, районные, городские, региональные, межреспубликанские (межобластные), Всероссийские и т.п. учреждения.

Кроме того, медицинские учреждения могут дифференцироваться по категориям в зависимости от степени сложности, новизны и неординарности применяемых в диагностическом и лечебном процессе технологий (например, научно-исследовательские институты, клинические больницы).

В соответствии с Положением «О Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации» О Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации: Положение от 6 апреля 2004 года // Собрание законодательства РФ. - 12 июня 2004.- № 28. -Ст. 2898., была утверждена единую номенклатуру и типовые категории учреждений здравоохранения.

Лицензирование и присвоение медицинским учреждениям категорий как способы государственного административного управления в сфере здравоохранения оказывают существенное влияние на гражданско-правовое регулирование медицинских услуг.

В соответствии с пунктом 96 статьи 17 Федерального закона РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности» О лицензировании отдельных видов деятельности: ФЗ РФ от 08 августа 2001 года // Собрание законодательства РФ. - 2001. - № 33 (ч.1). - Ст.3430. медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию. Порядок лицензирования установлен Положением «О лицензировании медицинской деятельности» О лицензировании медицинской деятельности: Постановление Правительства РФ от 04 июля 2002 года // Собрание законодательства РФ. - 2002. - № 27. - Ст. 2710.. Законодательство о здравоохранении не предусматривает специальных гражданско-правовых последствий на случай осуществления медицинской деятельности без лицензии, поэтому действует общее правило о признании оспоримой сделки недействительной по статье 173 ГК РФ.

В соответствии с Положением «О лицензировании медицинской деятельности» в лицензии указываются условия осуществления лицензируемого вида медицинской деятельности (правила и нормы, в соответствии с которыми осуществляется медицинская деятельность, а также дополнительные условия, отражающие специфические особенности лицензируемого вида медицинской деятельности).

Статья 55 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, предусматривающая порядок лишения лиц, занимающихся определенными видами медицинской и фармацевтической деятельности, лицензии или приостановление ее действия, применяется с учетом Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» О лицензировании отдельных видов деятельности: Федеральный Закон РФ от 25 сентября 1998 года // Собрание законодательства РФ. - 1998. - № 39. - Ст. 4857.

. Статья 13 указанного Федерального закона устанавливает порядок приостановления действия лицензии лицензирующим органом в случае выявления нарушений медицинским учреждением лицензионных требований и условий, которые могут повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, нравственности и здоровью граждан, а также обороне страны и безопасности государства. В случае неоднократного или грубого нарушения медицинским учреждением лицензионных требований и условий лицензия может быть аннулирована решением суда. Приостановление действия лицензии и ее аннулирование по своей природе являются административно-правовыми санкциями.

Нарушение медицинским учреждением лицензионных требований и условий, сами по себе не влияют на действительность договора, если только нарушение медицинским учреждением лицензионных требований не нарушает гражданские права заказчика (пациента). Ответственность за нарушение медицинским учреждением прав пациента как потребителя в результате совершения действий (бездействия), не соответствующих лицензионным требованиям и условиям, наступает по правилам об ответственности исполнителя услуги за ненадлежащую информацию, за неисполнение или ненадлежащее исполнение услуги, за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента.

В настоящее время законодатель не предусматривает правило о том, что заказчик (пациент) вправе отказаться от исполнения договора, заключенного с медицинским учреждением, и потребовать возмещения убытков в следующих случаях: если действие лицензии, выданной медицинскому учреждению на оказываемую пациенту медицинскую услугу, приостановлено, или лицензия аннулирована, а также не содержит положений, направленных на защиту интересов пациентов, которым медицинское учреждение оказывает услуги, в тех случаях, когда лицензия на соответствующий вид деятельности аннулирована или ее действие приостановлено вследствие нарушения медицинским учреждением лицензионных требований и условий. В целях обеспечения преемственности и непрерывности оказания медицинской услуги целесообразно возложить на медицинское учреждение обязанность перевести пациента с его согласия для продолжения оказания медицинской услуги в другое медицинское, учреждение (с условием о транспортировке пациента, если он по состоянию своего здоровья нуждается в специальном медицинском транспорте), проинформировать заказчика (пациента) о возможности получить услугу у других исполнителей, передать заготовленные органы и (или) ткани другому медицинскому учреждению или обеспечить их сохранность до особого распоряжения заказчика (пациента) и т.д.

В обязательстве по оказанию медицинских услуг может иметь место участие нескольких медицинских учреждений (множественность лиц на стороне исполнителя услуги), обязанности и ответственность которых по общему правилу в силу статьи 322 ГК РФ являются солидарными.

Приведем пример из судебной практики. В Абаканский городской суд обратился гражданин Н. с иском к Больнице о возмещении вреда, причиненного его здоровью, а также компенсации морального вреда вследствие недостатков оказанной медицинской услуги- хирургической операции. Судом было установлено, что хирургическая операция была проведена в Больнице хирургами Медицинского центра, о чем пациент был проинформирован, однако письменный договор с пациентом на оказание медицинской услуги не заключался. Отношения Больницы и Медицинского центра регулируются договором о сотрудничестве, предметом которого является передача медицинской технологии. В соответствии с договором Медицинский центр принял на себя обязанность по обеспечению инструментарием, протезами и расходными материалами, а также по выполнению на базе Больницы нескольких обучающих операций, а Больница обязалась найти пациентов с целью проведения обучающих операций. Поскольку предмет обязательства по оказанию медицинской услуги пациенту Н. является неделимым, то ответственность Больницы и Медицинского центра является солидарной (статьи 322 и 1080 ГК РФ).

Особенности правового регулирования медицинских услуг связаны с исполнением медицинской услуги (полностью или в части) третьим лицом. Третьи лица участвуют в оказании медицинской услуги в случаях, если определенная часть медицинских мероприятий, входящих в объем медицинской услуги, выполняется медицинским учреждением, не являющимся исполнителем по договору, например, консультирование или выполнение отдельных диагностических мероприятий в другом медицинском учреждении по направлению медицинского учреждения-исполнителя услуги, сестринский уход после оперативного вмешательства и т.д. Поэтому в договоре могу быть сформулированы правила, определяющие участие третьих лиц - медицинских учреждений в лечебно-диагностическом процессе при исполнении обязательства по оказанию медицинских услуг, и условия их ответственности.

В соответствии с пунктом 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон (для третьих лиц).

Согласно пункту 1 статьи 313 ГК РФ исполнение обязательства может быть возложено должником на третье лицо, если из закона, иных правовых актов, условий обязательства или его существа не вытекает обязанность должника исполнить обязательство лично. В соответствии со статьей 780 ГК РФ, если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично. Следовательно, исполнение услуги в целом или совершение отдельных действий по ее исполнению может быть передано третьим лицам только по согласованию с заказчиком (пациентом). Согласие, отвечающее критериям добровольности и информированности, выражается в форме, установленной законом для сделок.

Нарушение медицинским учреждением - исполнителем услуги данного правила должно расцениваться как нарушение обязательства. В случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу пациента третье лицо- исполнитель медицинской услуги несет деликтную ответственность по правилам параграфа 3 главы 59 ГК РФ солидарно с исполнителем медицинской услуги на основании статьи 1080 ГК РФ.

Однако, как оценить ситуацию, если исполнитель, не имея возможности оказать медицинскую услугу в полном объеме, направляет пациента в другие медицинские учреждения для выполнения отдельных медицинских мероприятий, а заказчик (пациент) производит оплату непосредственным исполнителям? Данная ситуация может расцениваться как участие третьих лиц в исполнении обязательства по оказанию медицинской услуги при определенном условии. Таким условием является неделимость предмета обязательства (комплексный характер медицинской услуги) и нацеленность действий исполнителя услуги и третьего лица на единый результат. То обстоятельство, что заказчик услуги оплачивает отдельную цену третьему лицу, само по себе еще не свидетельствует о самостоятельной природе этого обязательства, так как определяющим моментом является характеристика предмета услуги, а не техника расчетов. Кроме того, третье лицо вправе претендовать на получение соответствующего вознаграждения за выполненные медицинские мероприятия.

Определенная специфика в применении правил об участии третьих лиц в исполнении обязательства по оказанию медицинских услуг обусловлена смешанным характером договора. Что касается дополнительных обязанностей медицинского учреждения (например, по предоставлению пациентам питания или вещей во временное пользование), то их исполнение может быть возложено медицинским учреждением на третье лицо, если правилами, регулирующими соответствующее дополнительное обязательство не предусмотрено иное.

Ответственность перед заказчиком (пациентом) за ненадлежащее исполнение или неисполнение услуги в результате действий третьих лиц несет исполнитель. Третье лицо- исполнитель услуги несет самостоятельную ответственность перед пациентом, если вред причинен вне связи с исполнением медицинской услуги.

Законодательством предусмотрены случаи, когда в правоотношении по оказанию медицинской услуги участвуют заинтересованные лица, не являющиеся заказчиками, пациентами либо исполнителями услуги. Заинтересованность таких лиц определяется наличием между ними и пациентами правовой связи (правоотношения) и тем, что результат услуги может оказать влияние на соответствующие права и обязанности

заинтересованного лица. В качестве примера можно привести следующие правила: о получении согласия супруга на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона женщине, состоящей в браке (статья 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан); о необходимости согласия супругов и суррогатной матери на имплантацию эмбриона в целях его вынашивания (статья 51 Семейного кодекса РФ).

Заинтересованными лицами должны признаваться также доноры в случае, если предоставление органов и (или) тканей обусловлено ими целью оказания медицинской помощи конкретным лицам.

Назрела необходимость закрепить в Основах законодательства об охране здоровья граждан права заинтересованных лиц при исполнении обязательств по оказанию отдельных видов медицинских услуг (вмешательств), в частности, право на получение информации о медицинском вмешательстве (в том числе о юридических последствиях для заинтересованного лица); право отозвать или отменить данное согласие до того момента, когда по характеру медицинского вмешательства возможно его прекращение без причинения вреда пациенту и другим заинтересованным лицам; право на заключение соглашения с другими участниками обязательства- заказчиками (пациентами) и медицинскими учреждениями- исполнителями услуги, с условиями о взаимных имущественных правах, обязанностях и ответственности (например, право заключить соглашение о суррогатном материнстве); право на сохранение в тайне конфиденциальной информации.

Особенности договора на оказание медицинских услуг связаны с порядком его заключения.

Согласно пункту 2 статьи 437 ГК РФ договор может заключаться на основании публичной оферты, под которой следует понимать содержащее все существенные условия договора на оказание медицинских услуг предложение, из которого усматривается воля медицинского учреждения заключить договор на указанных в предложении условиях с любым заказчиком, кто отзовется.

Глава 39 ГК РФ не устанавливает обязательную форму договора возмездного оказания услуг, поэтому форма договора и других сделок, совершаемых при оказании медицинских услуг, определяется по общим правилам ГК РФ с учетом особенностей, предусмотренных законодательством о здравоохранении.

Общеизвестны три формы волеизъявления: прямое волеизъявление (устное или письменное), конклюдентное, а также молчание.

В силу статьи 161 ГК РФ сделки юридических лиц с гражданами должны совершаться в простой письменной форме, за исключением сделок, которые в соответствии со статьей 159 Кодекса могут быть совершены устно. Следовательно, договоры на оказание медицинских услуг по общему правилу заключаются в простой письменной форме с соблюдением правил, предусмотренных статьей 434 ГК РФ.

Согласно пункту 3 статьи 434 ГК РФ письменная форма договора также считается соблюденной, если письменное предложение заключить договор принято в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 438 Кодекса, то есть путем совершения лицом, получившем оферту, в срок, установленный для ее акцепта, действий по выполнению указанных в ней условий договора.

Если предложение об оказании услуги исходит от заказчика, то конклюдентными действиями, свидетельствующими о заключении договора со стороны медицинского учреждения, являются следующие: выдача счета на оплату услуги, прием платежа при наличных денежных расчетах, совершение действий по оказанию услуги (в том числе начало оказания длящейся услуги или выполнение процедур, входящих в состав сложной услуги), госпитализация в стационарное медицинское учреждение, выполнение совместно с пациентом подготовительных мероприятий, предшествующих исполнению услуги (например, подготовка к выполнению хирургической операции). Такое действие, как постановка заказчика на очередь, само по себе не свидетельствует об акцепте и заключении договора, а относится к преддоговорным организационным отношениям.

Соответственно, если предложение о заключении договора исходит от медицинского учреждения, то акцептом признаются следующие действия пациента: запись на прием, оплата цены услуги (либо ее части- если оферта допускает рассрочку платежа), совершение фактических действий по потреблению медицинской услуги (явка на прием к врачу и получение консультации, сдача крови с диагностической целью и т.п.), дача согласия на медицинское вмешательство и т.п.

Анализируя порядок заключения договора на оказание медицинских услуг, следует учитывать, что личность пациента, как правило, имеет существенное значение при определении предмета услуги, возможность реально оказать услугу (то есть исполнимость услуги) зависит от особенностей организма пациента и других его индивидуальных свойств. Данное обстоятельство договора на оказание медицинской услуги позволяет разграничивать публичные оферты и приглашения делать оферты (статья 437 ГК РФ).

Распространение медицинским учреждением любой информации, содержащей предложение всем желающим гражданам воспользоваться его услугами, даже если эта информация содержит виды оказываемых услуг и цены, можно расценивать как публичную оферту медицинского учреждения только в том случае, если по характеру оказываемой услуги личность пациента (в том числе, наличие показаний для медицинского вмешательства) не имеет существенного значения (например, консультация врача, общепринятые виды профилактической диагностики и т.п.). В остальных случаях подобную информацию следует рассматривать согласно пункту 1 статьи 437 ГК РФ как приглашение делать оферты, поскольку не является предложением в техническом смысле и не содержит всех существенных условий договора.

Если публичная оферта медицинского учреждения предусматривает оказание медицинской услуги по месту нахождения пациента (неотложных диагностических и терапевтических процедур, консультирование, транспортировка больных) с телефонным вызовом медицинских работников, то соответствующие действия заказчика (телефонный вызов) является акцептом. В том случае, если аналогичная деятельность медицинского учреждения осуществляется без публичной оферты, то телефонный вызов заказчика является офертой в устной форме, а устное принятие вызова или совершение медицинским учреждением действий по исполнению услуги - акцептом со стороны исполнителя. Поскольку для данного договора установлена обязательная письменная форма, то в подтверждение его заключения стороны могут ссылаться, в частности, на соответствующие записи в журнале регистрации вызовов, медицинскую документацию, записи телефонных разговоров.

Договор на оказание медицинской услуги, исходя из смысла статьи 159 ГК РФ, может заключаться в устной форме, если он исполняется при самом его заключении (например, консультация врача или простая диагностическая процедура). Если оказание медицинской услуги носит длящийся характер, то заключение договора в устной форме должно быть сопряжено с началом исполнения услуги. Одновременно с заключением договора в устной форме может исполняться обязанность хотя бы одной стороны (обычно - обязанность пациента по оплате стоимости услуги).

К форме договора на оказание благотворительной безвозмездной медицинской услуги (как к смешанному договору) в той его части, которая имеет своим предметом освобождение пациента от имущественной обязанности по оплате цены услуги, применяются правила пункта 2 статьи 574 ГК РФ. С учетом указанных Правил письменная форма установлена для договора в случаях, когда дарителем (медицинским учреждением) является юридическое лицо и стоимость имущественной обязанности (цена медицинской услуги) превышает пять установленных законом минимальных размеров оплаты труда либо договор содержит обещание дарения (обещание освободить пациента от платежа) в будущем (например, после завершения длящейся услуги). Несоблюдение обязательной письменной формы влечет ничтожность данного договора в той части, которая предусматривает освобождение пациента от обязанности оплатить оказанную услугу.

В процессе исполнения договора на оказание медицинских услуг стороны совершают многочисленные одно- и двухсторонние сделки по осуществлению и защите личных неимущественных прав пациента, исполнению договорных обязательств, которые в соответствии с законом изменяют или прекращают возникшее из договора правоотношение. Согласно пункту 3 статьи 159 ГК РФ сделки во исполнение договора, заключенного в письменной форме, могут по соглашению сторон совершаться устно, если это не противоречит закону, иным правовым актам и договору.

Действующее законодательство содержит несколько императивных норм, устанавливающих обязательную письменную форму в отношении ряда сделок. Обязательная письменная форма установлена для отказа от медицинского вмешательства (статья 33 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан // Ведомости СНД и ВС РФ. - 1993. - № 33. - Ст. 1318.

). Правилами осуществления отдельных видов медицинских вмешательств установлена обязательная письменная формы согласия пациента на их проведение. Например, статья 35 Основ устанавливает необходимость письменного согласия супругов (одинокой женщины) на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона; статья 37 Основ предусматривает необходимость письменного заявления гражданина на медицинскую стерилизацию как метод контрацепции (в то же время данная статья по необъяснимой причине не предусматривает обязательную письменную форму для согласия гражданина на медицинскую стерилизацию по медицинским показаниям); статья 43 Основ устанавливает обязательную письменную форму для согласия гражданина на использование в интересах излечения пациента методов диагностики, лечения и лекарственных средств, не разрешенных к применению, но находящихся на рассмотрении в установленном порядке, а также на участие в биомедицинском исследовании. Статья 51 Семейного кодекса РФ предусматривает письменную форму согласия супругов на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания (суррогатной матери).

Несоблюдение письменной формы сделок в вышеперечисленных случаях не влечет их недействительности, а наступают последствия, предусмотренные общими правилами гражданского законодательства, то есть пунктом 1 статьи 162 ПС РФ. Стороны лишаются права в случае спора ссылаться в подтверждение сделки и ее условий на свидетельские показания. При таких обстоятельствах медицинское учреждение и пациент в подтверждение совершения сделки и ее условий могут ссылаться, в частности, на записи в медицинской документации. Под медицинской документацией принято понимать все документы, в которых медицинскими работниками зафиксированы ход и результаты медицинских обследований пациента в амбулаторных или стационарных условиях, применении к нему терапевтических мер, а также медицинские рекомендации относительно условий труда, противопоказаний по состоянию здоровья к отдельным видам деятельности и др. Дмитриева Т., Шишков С. Медицинская документация и судебно-психиатрическая экспертиза// Российская юстиция. - 1995. - №7. - С.27..

Медицинская документация должна также содержать сведения юридического характера: сообщение медицинским учреждением пациенту информации о диагнозе, перспективах развития заболевания, способах лечения и последствиях отказа от него; сведения о согласии и отказах пациента от выполнения медицинских процедур, требования о проведении определенных медицинских мероприятий, заявления и распоряжения пациента (например, относительно посмертной охраны его телесной неприкосновенности или посмертного донорства). В настоящее время законодатель не предусматривает правила, определяющие порядок ведения медицинской документации, и установить ответственность за их нарушение, а также закрепить право пациентов на ознакомление со своей медицинской документацией.

В остальных случаях (помимо вышеперечисленных) при отсутствии возражений сторон сделки могут совершаться устно. Что касается такой сделки, как дача согласия на медицинское вмешательство, то статья 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан закрепляет лишь общее правило о необходимости получения информированного добровольного согласия гражданина как предварительного условия медицинского вмешательства, не определяя его форму.

Сделки, выражающие согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства и совершенные в нарушение установленной законом обязательной письменной формы, следует отнести к оспоримым сделкам, которые могут признаваться недействительными по требованию пациентов, их законных представителей, членов семьи, а при их отсутствии - по требованию близких лиц (родственников и друзей). Соответствующие положения могут быть внесены в статьи 32 и 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Действующее российское законодательство о здравоохранении, закрепляя необходимость получения информированного добровольного согласия пациентов на любое медицинское вмешательство, не разграничивает выполнение отдельных медицинских процедур и сложных медицинских мероприятий, выполняемых как единый диагностический или лечебный процесс. В связи с этим полезным представляется подход, закрепленный в законодательстве Нидерландов, а именно в Законе о медицинском договоре. Законодатели Нидерландов отказались как от предположения, что пациент, обращаясь за медицинской помощью, заранее соглашается на проведение любых процедур, так и от чересчур обременительного для медиков требования испрашивать согласие пациента перед каждой процедурой. Закон допускает, что согласие пациента может презюмироваться при выполнении несложных процедур Маркенштейн Л.Ф. Кодификация законодательства о правах пациентов в Нидерландах// Государство и право.- 1997.- №2.-С. 145.. Иначе говоря, молчание пациента признается в качестве формы его волеизъявления.

В соответствии с пунктом 3 статьи 158 ГК РФ молчание признается выражением воли совершить сделку в случаях, предусмотренных законом или соглашением сторон. Правило о том, что согласие пациента, обратившегося за получением медицинской помощи, на осуществление отдельных несложных медицинских процедур, входящих в объем медицинской помощи (услуги), предполагается, если только пациент непосредственно перед их выполнением не заявит в устной или письменной форме об отказе от медицинского вмешательства.

§ 2. Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг

Статья 779 ГК РФ Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 года (принят ГД ФС РФ 22.12.1995) (ред. от 26.01.2007) // Собрание законодательства РФ. - 1996. - № 5. - Ст. 410., определяющая договор возмездного оказания услуг, предусматривает примерный перечень услуг по различным основаниям классификации: по форме деятельности (например, консультационные, информационные услуги), по профессиональной специализации услугодателя (например, ветеринарные услуги), по удовлетворяемой потребности услугополучателя (обучение, туристическое обслуживание). Что касается медицинских услуг, то они дифференцируются от иных услуг по цели (медицинская помощь) и объекту деятельности услугодателя (человеческий организм). Любая классификация не самоцель - она служит основой для дифференциации правовых режимов различных видов услуг. Поэтому в силу объективных причин существует специфика применения единого для всех услуг правового режима к медицинским услугам.

В соответствии со статьей 783 ГК РФ к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде (статьи 702-729) и положения о бытовом подряде (статьи 730, 739), если это не противоречит статьям 779-782 ГК РФ, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг. Следовательно, необходимо определить, в чем заключается своеобразие медицинской услуги и какое это имеет значение для ее правового регулирования.

Из содержания статьи 779 ГК РФ следует, что услуга представляет собой определенные действия или определенную деятельность, осуществляемую исполнителем по заданию заказчика. В соответствии с пунктом 5 статьи 38 Налогового кодекса РФ (часть первая) Налоговый кодекс РФ (часть первая) от 31 июля 1998 года // Собрание законодательства. - 1998. - № 31. - Ст. 3824. услугой признается деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности. Оба определения в совокупности дают наиболее полную характеристику услуги.

В литературе приводится классификация услуг на вещные и личные (материальные и нематериальные) услуги. Под вещными услугами понимаются «услуги, обеспечивающие сохранность, функционирование, обновление основных производственных фондов, гарантии более длительного потребления изделий», а под личными - «услуги, направленные на обновление и развитие физических и духовных способностей людей (перевозка пассажиров и связь, туристско-экскурсионные услуги, здравоохранение, народное образование, спортивно-оздоровительная сфера)». Подчеркивается, что «полезное действие (эффект) труда как деятельности, или услуга, не существует в виде материального объекта... полезность услуги выявляется только в ходе ее предоставлении» Дворжак Я. Гражданско-правовое регулирование услуг в ЧССР. - М., 1989. - С.47-50..

Широко распространенным является мнение, что услуга не производит материального (овеществленного) результата и не существует после завершения деятельности услугодателя. Общепризнанно, что «в то время, как достижение материального результата опосредствуется обязательствами по производству работ, при отсутствии такой цели работа выполняется на основе обязательства по оказанию услуг... В договоре услуг считается, что контрагент выполняет принятое на себя обязательство, хотя бы ожидаемый эффект не наступил» Иоффе О.С. Обязательственное право. М., 1975. С.489. Гражданское право: Учебник. Часть 2 / Под ред..А.П.Сергеева, Ю.К.Толстого. - М., 1997. - С. 540. См. также: Кротов М.В. Обязательство по оказанию услуг в советском гражданском праве: Автореф. дис. канд. юр. наук.- Л., 1989. - С. 10..

В качестве характерных признаков нематериальных услуг как предмета обязательства по оказанию услуг называются: во-первых, что деятельность услугодателя не воплощается в овеществленном результате, во-вторых, что услугодатель не гарантирует достижение предполагаемого результата. При оказании нематериальной услуги «оплата деятельности услугодателя не зависит от того, достигнут или нет результат полезного эффекта услуги - «оплачивается» услуга как таковая». Следовательно, специфика правового регулирования медицинской услуги определяется тем, какое правовое значение имеет достижение реального и полезного (желаемого) результата при оказании медицинской услуги.

Данный вопрос всегда привлекал внимание юристов. Например, А.Н.Савицкая называет «характерной особенностью услуги по врачеванию то, что она существует как полезный эффект труда, потребляемый во время самого процесса врачевания. Такая особенность услуги по врачеванию обусловлена природой потребности в охране здоровья. Именно данная потребность делает носителем полезных свойств сам процесс врачевания» Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. - Львов, 1982. - С.44.. Данное суждение содержит, на наш взгляд, две ошибки: во-первых, процесс лечения сам по себе не представляет интереса для пациента, чаще это малоприятная процедура, во-вторых, пациент стремится к получению длительного и устойчивого во времени эффекта лечения. Указанный вывод более уместен, например, для характеристики концертно-зрелищных услуг, которые действительно потребляются и представляют ценность для услугополучателя во время их оказания.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6